反應擴充療法聯合rTMS對腦卒中后非流暢性失語癥患者的語言療效分析

失語癥是中樞神經受損后產生的談話、閱讀和書寫等基本功能的缺失，是腦卒中患者常見并發癥，有報道顯示約22%～42%的腦卒中患者并發失語癥，其中最常見類型為非流暢性失語

。非流暢性失語主要臨床特點為語言表達障礙，說話較少，找詞困難，語句變短等，對患者的日常交流產生嚴重影響

。目前針對失語癥的語言治療主要通過視覺、聽覺、口語等刺激改善患者的語言功能，具體方法有旋律語調療法、Schuell刺激療法等多種，部分患者仍難以達到理想的效果

。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來應用于臨床的非侵入性治療方法，可誘導大腦皮層產生電流刺激，有利于強化語言功能，成為腦卒中后失語主要的治療手段之一，但rTMS在改善語言功能的療效仍有待于進一步提高

。反應擴充療法(response elaboration training，RET)是Kearns

提出的針對失語癥的口語表達訓練方法，這種訓練應用行為塑造、前向鏈接等途徑引導患者主動應用更多的詞匯，完成更長的語句，從而表達更多的語言信息，以此提高患者語言表達能力。本研究探討RET聯合rTMS治療腦卒中后非流暢性失語的效果，以期提高腦卒中后失語癥的康復效果。

1 資料與方法

1

1 一般資料 選取2018年6月～2020年12月期間在我科治療的腦卒中后非流暢性失語患者90例，納入標準：符合腦卒中的診斷標準

，經西方失語癥成套測驗(

，

)確定為非流暢性失語

；年齡25～75歲；首次發病，病程>3周，<6個月；病灶位于左側大腦半球；右利手，母語為漢語；文化水平在小學以上；神志清楚，生命體征平穩；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署協議書。排除標準：發病前存在語言功能障礙或聽覺、視覺障礙；本次發病為嚴重的構音障礙；活動性腦出血；既往有顱腦手術史，或顱內有金屬植入物；合并顱腦腫瘤、炎癥、多發性硬化、帕金森等其他中樞神經系統疾?。缓喜⑿母文I嚴重器質性疾病或血液病。本研究獲得醫院倫理委員會審查通過，倫理號：

2018-

0522。按照隨機數字表法將90例患者分為聯合組和對照組，每組45例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1

2 方法

1

2

1 對照組 接受常規語言訓練，根據每一位患者不同情況給予一對一針對性訓練，主要應用

失語癥刺激法提高患者語言表達技能，內容包括自行性言語、口語命名、構音、復述、朗讀、書寫、視聽覺理解等多方面的訓練，每日訓練1次，每次30

，每周訓練6

。同時接受低頻

治療，為8字形刺激線圈，刺激部位為右側額下回的后部(即

鏡像區，具體為中線額

、右中顳

4連線和中央

、右前額

8連線相交處的體表部位)，治療過程中保持線圈中點位于刺激位點的表面，并與頭皮表面相切。刺激強度為運動閾值的80

，頻率設定為1

，

治療每日1次，每次共接受1200個脈沖刺激，每周治療6

。

學者王國龍在 《解放戰爭時期中國共產黨對山東解放區的民眾動員研究》中重點考察了解放戰爭時期中國共產黨對山東解放區的民眾動員，分析了民眾動員的背景、基礎、歷史進程、動員方法以及評價等內容。[9]

1

2

2 聯合組 在對照組治療基礎上予以

訓練，低頻

治療同時進行

訓練，治療師準備若干張黑白圖片，每個圖片均印有不同的動作，每個動作按以下步驟進行訓練：①將一張表示某個動作(如笑的動作)的卡片呈現給患者，然后提問患者“卡片中發生了什么事”，之后等待患者的自發言語反應，患者會自發表達“笑”；②通過示范，使患者自發口語內容擴充或增加，如“一個人在笑”；③通過問答的形式繼續增加患者最初反應的內容，如“他為什么笑？”，患者會進一步擴充描述，如“撿到錢了”；④結合患者上述自發反應內容，治療師通過示范、增強成為一個完整的句子，如“一個人在笑，因為他撿到錢了”；⑤要求患者對第④步句子盡量完整復述，“如試著跟我說一句話，一個人在笑，因為他撿到錢了”，患者進行復述，如：“一個人笑，撿到錢”；⑥治療師再次強化完整的句子，如“一個人在笑，因為他撿到錢了”。每張圖片都按上述步驟完成訓練，每日訓練1次，在每次30

，每周訓練6

。

2

3 2組

評分比較 治療前，2組

動作說明、畫面說明評分差異均無統計學意義。治療后，2組動作說明、畫面說明評分均升高(P<0

01)，且聯合組明顯高于對照組(P<0

01)。見表4。

通過進行單因素方差分析發現，不同年齡的鄉村教師在學生(p=0.407，p>0.05)、課程(p=0.252，p>0.05)、教學(p=0.478，p>0.05)、教師角色(p=0.916，p>0.05)四個維度的信念以及教師教育信念的整體層面(p=0.440，p>0.05)不存在顯著差異。但在教育目的信念這一維度上，41歲及以上的鄉村教師得分最高，21～25歲的鄉村教師得分最低，不同年齡段的鄉村教師在教育目的信念方面存在顯著差異(p=0.001，p<0.05)。這說明隨著時間的推移，到達中年及以上的教師對教育有了更深刻的認識和領悟。

2

1 2組語言功能比較 治療前，2組

評分組間差異均無統計學意義，治療4周后，2組

各項評分均顯著增加(P<0

01)，且聯合組各項評分均高于對照組(P<0

01)。見表2。

在將磷、氮輸入同時減少一半后，溶解氧濃度在水體出現溫度分層后有所增加，最大增幅可達24.45%，溫度分層消失后溶解氧濃度趨于一致；總磷、總氮、硝酸鹽氮和氨氮濃度均降低，其中隨時間推移總氮和硝酸鹽氮降幅逐步加大，總磷在9，10月份降幅較大，氨氮在7月底8月初降幅最大；葉綠素a濃度最高可下降74.21%?？梢?，減少上游磷、氮輸入能限制浮游植物生長、降低營養鹽濃度水平、明顯改善夏季庫內的缺氧狀況。

1

3

4 實用性語言交流能力 應用日常生活交流能力量表(

，

)評價實用性語言交流能力

，

包括問路、打電話、買車票、自我介紹等22項內容，滿分為136分，評分越高表示實用性語言交流能力越好。

實驗相關數據顯示，CT增強掃描和十二指腸鏡檢查聯合應用時，對壺腹周圍癌病變特征的顯示更準確和全面。且CT增強掃描或十二指腸鏡檢查單獨應用于壺腹周圍癌病變特征的顯示與2種技術聯合應用檢查時對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

1

3

3 漢語標準失語癥檢查(

，

)

本研究應用動作說明評分、畫面說明評分進行評價，每個項目均測試10張卡片，評分范圍1～6分，5、6分均為正答，≤4分為誤答或不完全反應。

2 結果

1

3

1 語言功能 應用西方失語癥成套測驗(

，

)評價語言功能，共包括自發言語、聽理解、復述、命名4個部分，并計算失語商(

，

)，

的計算按照公式進行：自發言語評分×2+聽理解×2

20+復述×2

10+命名×2

10=

。評分越高表示語言功能越好。

但是，以“酉雞”與“卯兔”來解釋日中的“金雞”與月中的“玉兔”，卻與人們在現實生活中的觀察不符。因為雞所屬的“酉”時是傍晚的五時至七時，并無太陽，反而是月亮初升的時刻；而兔所屬的“卯”時，則為早晨的五時至七時，也沒有月亮，反而是太陽初升之時，明顯與“日中有金雞，乃酉之屬；月中有玉兔，乃卯之屬”的說法矛盾。于是，便又有試圖以“鏡像”的觀念來解釋東方的兔在西邊的月中、而西方的雞在東邊的日中的現象者，如北宋人陸佃在其《埤雅》中說：

1

3 評定標準

1

3

2 失語癥分級 應用波士頓診斷性失語癥測驗(

，

)分級標準進行失語癥分級

：0級，無言語和聽理解能力；1級，交流中有不連續的言語表達，但可交流的信息較少，聽者感覺交流困難；2級，在聽者的提示下可進行熟悉話題的交流，陌生話題交流有困難；3級，無幫助或少量幫助下，患者幾乎可進行所有日常話題的討論；4級，言語比較流利，但存在一定的理解障礙；5級，存在極少可分辨的言語障礙。

2

2 2組失語癥分級比較 治療前，2組

分級差異無統計學意義。經過4周治療，2組

分級均顯著改善(P<0

05)，聯合組優于對照組(P<0

05)。見表3。

2

4 2組

評分比較 治療前，2組腦卒中后非流暢性失語癥患者

評分差異無統計學意義，治療后，2組

評分均較治療前升高(P<0

01)，且聯合組高于對照組(P<0

01)。見表5。

3 討論

腦卒中后非流暢性失語的發生與左側大腦半球損傷有關，患者理解力尚可，但語言表達障礙，命名、復述、閱讀等均存在不同程度受損。患者多具有較強的語言康復的主觀能動性，愿意積極的配合語言康復訓練

。目前腦卒中后失語的康復機制尚未形成定論，多數學者認為失語癥的語言功能恢復與兩側大腦半球神經活動變化所致的中樞功能重建密切相關

。腦卒中的發病部位、時間和所致失語癥的類型均會對語言功能的康復機制產生影響。研究表明，腦卒中導致左側語言中樞受損，兩側大腦皮質的平衡狀態遭到破壞，右側大腦半球語言區興奮性增加，語言功能下降。左側大腦半球激活水平對于腦卒中后失語患者語言功能的恢復固然重要

，但非流暢性失語患者在進行語言康復訓練時，也會興奮右側大腦半球語言區，并對左側大腦半球語言中樞的產生明顯的抑制作用，同時也抑制了患者的語言功能恢復

。

目前在促進腦卒中后非流暢性失語患者語言功能恢復中廣泛應用，該技術通過低頻經顱磁刺激作用與右側大腦半球語言區，可抑制該區域的興奮性，降低右側大腦半球語言區通過胼胝體通路對左側語言中樞的抑制作用，同時，

還會對大腦皮層的可塑性產生較長時間的強化的影響，

與語言行為相結合成為腦卒中后失語癥有效的康復手段。

訓練是由

等

于二十世紀80年代提出并制定的語言康復方案，該方案在擴散式語義介入的理論指導下，以動作卡片作為訓練材料，逐步對患者進行口語誘發，不斷增加失語癥患者的口語表達內容和信息量。本研究發現治療后聯合組自發言語、聽理解、復述、命名及

評分均高于對照組，失語癥

分級優于對照組，

動作說明、畫面說明評分及

評分均高于對照組，表明

聯合

應用更有利于腦卒中后非流暢性失語癥患者語言功能恢復，康復效果優于

治療。

康復訓練以患者自發口語表達內容為起點和核心，應用情景動作圖片結合康復醫師的示范、引導及患者自身對圖片內容的理解，最大程度為患者提高自然情景交流的反饋，使患者能夠逐漸敘述更多的圖片信息，表達更多的內容。

康復訓練有利于激活患者的語義詞匯網絡系統，使其能夠提取更多的語言、詞匯，從而表達更多的細節內容，豐富語句的內容

。國外有學者的

分析顯示

訓練有利于提高腦卒中后失語患者的語言表達的正確信息量

。

訓練時讓患者主動表達圖片的相關信息，這就要求患者主動在大腦中樞進行大量相關詞匯檢索工作，并將提取的相關內容整合、擴充到語句中。治療師運用塑造、連鎖、示范等技巧，結合患者對圖片的描述，可促進患者主動敘述更多的圖片信息，有利于激活患者的語義詞匯網絡系統，從而提取更多的詞匯，表達更為詳細的信息，使患者語句表達內容更為豐富，此時聯合

刺激

鏡像區，對

鏡像區的興奮性發揮較好的抑制作用，從而增強左側語言中樞(即

區)的興奮性和對治療的敏感性，提升詞匯檢索和提取效率，使患者對于圖片中信息的理解能力得到增強，并不斷擴充、延長表達語句，有利于患者表達更多的信息。因此，

訓練聯合低頻

治療更有效促進患者語言功能的恢復。同時，作為一種外周訓練方法，

通過反復進行語言刺激不斷強化語言中樞的功能，結合

刺激對語言中樞興奮性，兩種治療方法通過不同的機制共同促進了語言中樞功能的恢復，從而促進語言功能的恢復。同時

訓練中鼓勵患者積極參與治療，主動反應，在詞語的篩選方面也更為寬松，使得訓練過程顯得更為輕松，更像是日常交流，有效增強了患者的擴散式語義思考和自發性語言的能力，也是提升患者的語言功能的重要因素。

綜上所述，

是非流暢性失語有效的康復治療方法，

聯合

有利于增加

評分、

動作說明、畫面說明評分和

評分，改善

分級，增強患者的語言功能和日常交流能力，治療腦卒中后非流暢性失語效果顯著，為腦卒中后非流暢性失語的有效治療提供了可借鑒的組合方案。但本研究納入病例數較少，失語癥類型單一，

聯合

對腦卒中后失語癥的療效需擴大樣本量進一步驗證。另外，不同類型非流暢失語(如皮層性失語、皮層下失語)的轉歸可能不盡相同，聯合康復方案對不同類型非流暢性失語的康復治療效果也有待于進一步觀察。

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