CT增強檢查中碘對比劑靜脈外滲風險評估指標的構建*

黃婷婷，陳英，李琴，馮麗娟

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，1a 放射科，1b 護理部，1c PICC 科，湖北武漢，430000）

隨著影像技術的飛速發展，碘對比劑被廣泛應用于CT 增強檢查中，它通過改變機體局部組織的影像對比度，能更清晰地顯示器官或腔道的形態、輪廓及病變特征。 碘對比劑靜脈外滲是注入碘對比劑后主要并發癥之一，由于血管破裂或高壓注射造成留置針滑動等，導致碘對比劑溢入皮下血管間隙［1］。一旦發生外滲不僅會增加患者疼痛，延長住院時間及增加醫療費用等，還會影響患者疾病診斷、治療搶救，最終影響患者的生存質量。 加強受檢患者的風險評估及管理是預防靜脈外滲的關鍵。 因此，本研究在文獻檢索的基礎上，運用Delphi 法進行CT 增強檢查中碘對比劑靜脈外滲風險評估指標的構建，為臨床護理實踐在患者檢查前預防外滲風險提供指引，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 理論依據

在中國《碘對比劑使用指南（第2 版）》［2］，《影像科碘對比劑輸注安全專家共識》［3］，歐洲《guidelines on constrast media-European society of urogenital radiology 》10.0 版［4］以及相關文獻［5-11］回顧基礎上，發現碘對比劑或輸注的技術（使用高壓注射器、注射流速過高、輸注工具選擇、大劑量/高滲透性對比劑等），患者情況（不能有效溝通、置管靜脈血管的評級、穿刺血管選擇、淋巴和（或）靜脈引流受損、肥胖等）等是碘對比劑靜脈外滲的風險因素。 本研究以此為構建碘對比劑靜脈外滲風險因素評估指標的理論基礎。

1.2 形成評估指標構建的初稿

課題小組成員包括高級職稱人員2 名，負責把握課題方向及質量控制；中級職稱人員2 名，負責把握課題進度；4 名初級職稱人員及1 名研究生，負責查閱文獻、確定函詢專家，設計函詢表、整理數據及統計分析。 初步擬成CT 增強檢查中碘對比劑靜脈外滲風險評估指標的專家函詢問卷，問卷主要包括三個部分。 第一部分是前言及填表說明，主要介紹本研究的背景，目的與意義。第二部分是函詢專家的基本情況調查表，主要包括專家的一般資料，對本研究內容的熟悉程度及進行判斷時的主要依據來源。 第三個部分是風險評估指標的主體，包括患者個人因素、護士因素、碘對比劑靜脈注射相關因素3 個一級指標與34 個二級指標。 ①患者個人因素：10 個指標，包括患者意識、配合程度、化療史、放療史、既往病史、外滲史、對護士置管技術的滿意程度等。 ②護士因素：7 個指標，包括從事護理工作年限、有無留置針培訓經歷、檢查用留置針的置管次數、文化程度及所在科室等。 ③碘對比劑靜脈注射相關因素：17 個指標，包括碘對比劑濃度、溫度、注射總量、預注射流速、注射流速、注射時壓力峰值、留置針種類、型號、置管時間、注射部位、置管靜脈的血管評級、留置針固定、生理鹽水預注射及是否在可視范圍等。

1.3 Delphi 專家函詢法

1.3.1 專家情況 Delphi 法的函詢專家人數取決于研究內容的規模，一般函詢專家以15～50 人為宜［12］。專家入選標準： ①在三級甲等綜合醫院從事護理管理或放射科護理或影像技術工作10年及以上；②中級及以上職稱，且學歷為本科及以上；③對本研究知情同意，自愿參加且具有較高積極性。 最終納入22名專家，專家基本情況見表1。

1.3.2 兩輪專家函詢 本研究采用郵箱、 微信及電話形式共進行2 輪Delphi 法專家函詢。

1.3.2.1 第一輪專家函詢 依據篩選標準并結合各專家意見，經課題小組討論后，增加1 個一級指標，3位專家針對一級指標提出應細化，將“碘對比劑靜脈注射相關因素”分割為“碘對比劑因素”及“靜脈注射相關因素”。 增加6 個二級指標，“患者個人因素”中“身體質量指數（BMI）”“穿刺部位的局部皮膚狀況”“化療導管類型”；“碘對比劑靜脈注射相關因素”中的 “碘對比劑的滲透壓”；“注射用導管類型”“壓力延長管妥善固定”。修改1 個二級指標，將“碘對比劑靜脈注射相關因素”中“留置針進針比例”改為“留置針軟管的外露長度”。 保留8 個二級指標，“患者個人因素”中“患者類別（門診/住院）”“化療史”“疾病診斷”“外滲史”；“置管護士因素”中“檢查所用留置針的置管次數”“現有職稱”“文化程度”；“碘對比劑靜脈注射相關因素”中“留置針種類（Y 型/直型）”，以上指標雖不符合納入標準，但考慮其具有放射科專科護理實踐意義，經課題小組深入討論后予以保留。 刪除5 個二級指標，“患者個人因素”中“手術史”“對護士置管技術的滿意程度”；“置管護士因素”中“護理崗位分級”“所在科室”；“碘對比劑靜脈注射相關因素”中“留置針來源（病房/放射科）”。第一輪函詢結果經課題小組整理后，形成第二輪函詢問卷，包括一級指標4個，二級指標35 個。

1.3.2.2 第二輪專家函詢 依據各專家意見，經課題小組討論后：刪除4 個二級指標，“患者個人因素”中“疾病診斷”“外滲史”；“置管護士因素”中“現有職稱”“文化程度”；②保留1 個二級指標：“患者個人因素”的“患者類別（門診/住院）”，該指標不符合納入標準，但課題小組結合本院的護理工作實際情況，討論后認為其具有研究意義，予以保留。 最終構建成CT 增強檢查中碘對比劑靜脈外滲風險評估指標，包括一級指標4 個與二級指標31 個：患者個人因素（10 個指標）、護士因素（3 個指標）、碘對比劑因素（7 個指標）、靜脈注射相關因素（11 個指標）。

1.4 統計學方法

采用Excel、IBM SPSS 20.0 軟件進行數據錄入及分析。 ①專家的一般資料以頻數與百分比來描述。 ②專家的積極系數以專家函詢問卷的有效回收率表示，一般應在70%以上［13］。 ③專家的權威系數以專家對研究內容的判斷依據 （Ca） 及熟悉程度（Cs）來決定權威性（Cr），專家對指標的判斷依據分為大、中、小，并賦予不同的量化值；對指標熟悉程度的判斷標準為：Cs=1.0 表示很熟悉，Cs=0.8 表示比較熟悉，Cs=0.6 表示一般熟悉，Cs=0.4 表示不太熟悉，Cs=0.2 表示很不熟悉，Cr=（Ca+Cs）/2。 ④專家意見的協調系數（Kendall’s W）反映對全部指標評分的一致程度，協調系數越大，說明專家意見的一致性越高，函詢結果越可靠。⑤專家函詢各個指標采用Likert 5 評分法（不重要=1 分，不太重要=2 分，一般重要=3 分，比較重要=4 分，很重要=5 分），函詢的專家按照自己的理解對各指標的相關性和重要性進行評分。 本研究規定滿分率（Kj）>0.2、變異系數（coefficient of variation，CV）＜0.25、均數＞3.5 為納入標準［14］。 對于不在標準內的指標，課題組成員討論后進行刪除或修訂或保留；對于專家新增加的指標，充分尊重專家意愿，須經研究小組討論后決定取舍。

2 結果

2.1 專家的積極系數

本研究兩輪均發放專家函詢問卷22 份，分別有效回收22 份、20 份，有效回收率為100.00%、90.91%，其中第一輪提出修改意見9 名，占40.91%（9/22）；第二輪提出修改意見3 名，占15.00%（3/20），說明函詢專家對本研究的積極性較高。

2.2 專家的權威系數

第一輪專家判斷系數0.87，熟悉程度系數0.93，權威程度系數0.90；第二輪專家判斷系數0.89，熟悉程度系數0.97，權威程度系數0.93。說明本研究函詢專家的權威性較高，指標可信性較高。

2.3 專家意見的協調系數

在兩輪函詢中，除專家建議刪除及小組討論后保留的指標外，其余各指標協調程度的變異系數（CV）分別為0.06～0.28 與0.09～0.24（見表2），說明專家意見在兩輪函詢后基本趨于一致，對各指標認可度高， 兩輪的總Kendall’s W 分別為0.425 和0.447，均P<0.001，提示函詢結果可靠。

2.4 專家函詢的集中程度

第一輪函詢各指標的重要性均數為2.59～4.91，滿分率為0～0.91；第二輪函詢除1 項保留指標“患者類別（門診/住院）”外，各指標的重要性賦值均數為3.75～4.80，滿分率為0.25～0.80（見表2），表明函詢結果的集中程度較高。

表2 第二輪專家函詢后各指標重要性賦值與標準差、滿分率、變異系數

3 討論

3.1 函詢專家的代表性及函詢結果的可靠性分析

由表1可見，本研究中的函詢專家來自全國7個省市的三級甲等綜合醫院，涉及護理管理、放射科護理、影像技術工作專業人員，且高級職稱占54.55%，說明所選專家具有良好的地域及專業代表性。 另外，本研究中的專家人數，符合Delphi 函詢的一般專家人數要求，經過兩輪專家函詢，函詢問卷有效回收率分別為100.00%、90.91%，并且提出修改意見所占比例分別為40.91%、15.00%，說明專家對本研究有較高的關注度。 兩輪權威程度分別為0.90、0.93，說明專家權威性較高，提示構建指標的可信度高；專家意見的協調系數（Kendall’s W）反映對全部指標評分的一致程度，其數值越接近1，專家意見協調水平越高［15］，兩輪協調系數分別為0.425、0.447，且均有統計學意義（均P<0.001），說明兩輪函詢后專家意見逐漸集中，函詢結果較可靠。

3.2 評估指標構建的重要性及意義

碘對比劑的安全輸注是順利完成影像檢查的關鍵［1］。 為達到更高質量的成像效果，國內外普遍采用電動高壓注射器瞬時高速的團注方法將碘對比劑注入患者靜脈，由于碘對比劑本身具有高滲透、高粘滯度等特性，加之外周淺靜脈壁相對薄弱，極易在高速團注的條件下發生碘對比劑靜脈外滲，其所致損傷的輕度、中度和重度發生率分別為94.6%，4.7%和0.8%［16］。 中重度外滲后會引起軟組織缺損，繼發性傷口感染、膿腫、組織粘連，甚至出現骨筋膜室綜合征和截肢等嚴重后果［17］，這給護理人員的臨床工作帶來巨大的挑戰。 因此，輸注碘對比劑前做好風險因素的評估和識別是預防靜脈外滲的重要環節。 本研究通過Delphi 法構建的CT 增強檢查中碘對比劑靜脈外滲風險的評估指標，一方面，將其應用于臨床實踐，篩選出風險因素，可幫助醫護人員及時有效識別風險，提高護理工作主動性；另一方面，通過對風險因素分析，制定外滲護理管理實踐指引發放至臨床科室，可提高醫護人員之間的有效溝通與配合，這對于保護患者安全，降低CT 增強檢查碘對比劑靜脈外滲有重要意義。

3.3 評估指標構建的實用性

目前，臨床工作中缺乏詳細、全面的碘對比劑靜脈外滲風險評估指標，導致對潛在外滲風險的評估不夠充分。 本研究在基于相關理論的基礎上將風險因素歸類細化而形成4 個一級指標，分別為患者個人因素、置管護士因素、碘對比劑因素及靜脈注射相關因素。①患者個人因素。研究報道，住院患者、無意識、不合作的患者［18］，接受放療和/或化療的癌癥患者、既往有動脈粥樣硬化、糖尿病或結締組織疾病等疾病的患者［19］外滲發生率高；管腔細窄、變硬、彈性下降及脆性大的血管易發生外滲［20］；而采用PICC輸注化療藥物可以更好保護外周血管，避免受到刺激及損傷［21］。 根據患者以上情況進行評估，并給予積極的預防，在降低外滲風險的同時也能提高護士工作的主動性與預見性。②護士因素。 研究報道［22］，一針見血的靜脈穿刺技術是評價護士技能水平的標準，高年資護士的置管成功率高于低年資護士；而靜脈留置針的培訓經歷可提高護士的血管評估能力與規范其穿刺技能，從而避免因反復穿刺造成血管損傷而導致外滲。③碘對比劑因素。研究報道，碘對比劑的高濃度、高粘滯度、高滲透壓在高壓快速團注下，易發生外滲［23］；而碘對比劑加溫變暖可降低粘滯度［24］。 選擇科學的注射速率，加強藥品的規范化使用與管理，在保證高質量成像效果的同時也可以預防靜脈外滲的風險。 ④靜脈注射相關因素。 研究報道［10，25］，合理選擇留置針的種類、留置針型號、注射部位、妥善固定、采用生理鹽水預注射及密切監測可以預防外滲的發生。 結合患者自身情況，制定合理的靜脈注射方案，最大程度保證患者的注射安全是本研究構建此維度的目的。 本研究構建的4 個一級指標，其是針對不同環節下指導應該如何進行風險評估，利于護士有效獲取風險點，做好個性化的預防，實用性強。

3.4 評估指標構建的局限性及展望

與此同時，由于受時間、精力、知識水平等因素的限制，本研究可能存在文獻檢索不全或對某些相關因素指標的內容討論不夠深入，專家意見尚未形成一致。今后的研究中將基于循證，對有爭議的指標進行進一步專家函詢，同時將該風險評估指標進行多中心驗證，進一步驗證其科學性、實用性。

4 結論

本研究在文獻綜述結合小組討論的基礎上，嚴格遵守Delphi 研究方法構建的CT 增強檢查中碘對比劑靜脈外滲的風險評估指標。 經統計分析，函詢結果可靠，專家的積極程度、權威程度、集中程度及協調程度均較高，具有科學性與實用性，可為護理人員預防患者碘對比劑靜脈外滲提供有效的管理評估工具。