熱休克蛋白27聯(lián)合預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對Ⅱ級AECOPD患者復(fù)發(fā)再入院的評估價(jià)值

李思光 李艷彬 周萌萌 宗建華 程玉峰

慢阻肺急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是指慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀驟然嚴(yán)重急性反應(yīng)，是慢阻肺疾病患者死亡主要原因[1-2]。根據(jù)2004 年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2017年GOLD報(bào)告，中國專家于2017年就AECOPD的診治達(dá)成共識，將AECOPD 的嚴(yán)重程度分為 3 級[3]，Ⅰ級患者大部分在門診無需住院；Ⅲ級患者較嚴(yán)重，大部分在ICU病房，平均住院周期長且病例數(shù)少；Ⅱ級比例最高主要在科室住院治療[4-5]。有必要探討Ⅱ級AECOPD患者早期再入院的風(fēng)險(xiǎn)影響因素[6-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激能激活熱休克蛋白27(HSP27)[10-11]，而氧化應(yīng)激是AECOPD的重要發(fā)病機(jī)制[12-13]。外周血淋巴細(xì)胞(LYMPH)和血清白蛋白(ALB)得到的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)[14-15]是一種衡量疾病預(yù)后新指標(biāo)[16-17]。包括HSP27和PNI等多種綜合性炎癥指標(biāo)對各種感染性疾病的形成發(fā)展具預(yù)測作用[18-24]。本研究旨在探討HSP27聯(lián)合PNI對Ⅱ級AECOPD患者早期再入院的評估應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

經(jīng)亳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號：2022ZYYKY-19)，選取我院2018年6月至2020年12月肺病科住院治療的AECOPD患者(臨床分級為II級)。篩選標(biāo)準(zhǔn):患者表現(xiàn)為急性呼吸衰竭，呼吸頻率>30次/min；應(yīng)用輔助呼吸機(jī)群；無精神意識狀態(tài)改變；低氧血癥可以通過文丘里面罩25%～30%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50～60 mmHg，適合普通病房治療。慢阻肺疾病臨床診斷完全符合2018年版GOLD慢性阻塞性肺疾病的全球倡議[25]，呼吸系統(tǒng)癥狀驟然嚴(yán)重，其主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽、咳痰增加，可伴有膿痰，必須住院進(jìn)一步做出診斷治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有自身免疫性疾病并長期使用影響免疫功能藥物的患者；(2)伴有其他慢性肺部系統(tǒng)疾病的患者;(3)伴有腫瘤、結(jié)核、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等疾病的患者；(4)臨床資料不完整者。入組患者對本項(xiàng)研究均知情同意，并簽署知情同意書。

二、方法

(1)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者的包括：年齡、性別、體征、血及尿常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等在內(nèi)的臨床資料。根據(jù)APACHEII綜合評分標(biāo)準(zhǔn)對患者入院24h內(nèi)進(jìn)行評分，計(jì)算：PNI=血清白蛋白值(g/L)+ 5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)。HSP27的測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，其中標(biāo)本處理、測定步驟和含量計(jì)算均分別按試劑盒說明書操作進(jìn)行。(2)在病人出院的90d進(jìn)行電話或在線門診訪問。(3)分組:劃分為再次入院組(32例)及未再入院組病人(420例)，分組根據(jù)90d內(nèi)急性惡化加重再入院病人情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

452例患者中，再入院組患者32例，未再入院組患者420例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病情況、高血壓情況、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再入院組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及PNI低于未再入院組患者，而HSP27高于未再入院組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

二、單因素和多因素logistic回歸分析

單因素分析中，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)，以是否發(fā)生再入院為因變量(賦值：是=1，否=0)，進(jìn)行二元logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示：隨著PNI值(OR:0.978 CI:0.901～1.125)的降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值(OR:0.675 CI:0.303～1.576)的降低及HSP27值(OR:1.011 CI:1005～1.019)的增加，II級AECOPD患者早期再入院的概率增加(P<0.05)(見表2)。

表2 單項(xiàng)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

三、各指標(biāo)對II級AECOPD患者早期再入院的鑒別診斷價(jià)值

繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HSP27的曲線下面積(AUC)最大為0.850，當(dāng)HSP27截?cái)嘀禐?702時(shí)，預(yù)測患者早期再入院的敏感度為93.3%，特異性為59.4%。PNI的曲線下面積(AUC)最大為0.648，當(dāng)PNI截?cái)嘀禐?9.65時(shí)，預(yù)測患者早期再入院的敏感度為75.6%，特異性為52.0%。PNI及HSP27聯(lián)合檢測時(shí)曲線下面積(AUC)最大為0.926(見圖1，表3)。

圖1 PNI、HSP27及PNI聯(lián)合HSP27的AUC曲線

表3 各指標(biāo)曲線下面積及截?cái)嘀?/p>

討 論

AECOPD患者的肺功能減退、住院率、再住院率增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[26-28]。對于在科室住院治療的II級AECOPD患者，應(yīng)盡快辨識那些會(huì)影響患者再入院的危險(xiǎn)因素。熱休克蛋白(HSP)屬于細(xì)胞內(nèi)分子伴侶，并且能分泌至血液循環(huán)中發(fā)揮作用。但是在某些病理?xiàng)l件下血清中的HSP27水平也可反映細(xì)胞損傷并作為某些疾病的生物標(biāo)志物[29]。本文中結(jié)果顯示再入院組II級AECOPE患者血清中HSP27水平顯著高于未再入院組，這提示HSP27是II級AECOPD患者早期再入院的一個(gè)潛在標(biāo)志物。氧化應(yīng)激等多種外源性刺激均能誘導(dǎo)HSP27的表達(dá)，HSP27能通過調(diào)節(jié)多種酶的活性和促進(jìn)錯(cuò)誤折疊蛋白的退化，在穩(wěn)定線粒體電位同時(shí)能抑制細(xì)胞色素C的釋放從而達(dá)到保護(hù)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的目的[30]。有研究證實(shí)HSP27的表達(dá)，在患有COPD的吸煙者的血清中顯著上調(diào)[31]，這提示HSP27可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制，并且吸煙是誘導(dǎo)其表達(dá)的潛在誘因。結(jié)合HSP27在保護(hù)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中的重要作用，筆者推測HSP27可能是II級AECOPD患者早期再入院的一個(gè)重要生物標(biāo)志物。PNI[(PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)]與多種疾病的臨床預(yù)后有著密切的相關(guān)性，能夠客觀地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)及其免疫水平。本研究表明與II級AECOPD未再入院組患者相比PNI值升高，我們推測導(dǎo)致患者的病情惡化的原因可能是炎癥的加重及免疫功能的下降。

ROC曲線結(jié)果表明HSP27的AUC值為0.816，截?cái)嘀禐?748，其對II級AECOPD院再入院預(yù)測的敏感度為80.0%，特異度為67.8%。PNI的AUC值為0.685，截?cái)嘀禐?9.67，其敏感度為75.6%，特異性為58.4%。這進(jìn)一步證明了HSP27及PNI可作為II級AECOPD的預(yù)后影響因子，并且HSP27數(shù)值越小及PNI數(shù)值越大，提示患者預(yù)后越佳。此外，通過進(jìn)一步的多因素logistic回歸分析表明將兩者聯(lián)合預(yù)測再入院，PNI降低或HSP27升高是早期再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素。綜上所述，針對II級AECOPD患者再入院情況，HSP27、PNI評分系統(tǒng)具有一定的預(yù)測和評估價(jià)值，且相比較于其他標(biāo)志，HSP27、PNI簡單易得，是II級AECOPD患者再入院可靠有效的標(biāo)志物，HSP27評分?jǐn)?shù)值越低，PNI評分?jǐn)?shù)值越大，預(yù)后情況越好。同時(shí)將二者合用來預(yù)測再入院的風(fēng)險(xiǎn)，效果更好。當(dāng)然，由于本研究的樣本數(shù)量有限，指標(biāo)結(jié)果的準(zhǔn)確度、精確度有待進(jìn)一步的探索。