肺康復(fù)訓(xùn)練在肺移植術(shù)后受者康復(fù)過(guò)程中的療效觀察

高勝浩 程劍劍 尚茜 馬利軍 李琳璨 王東平 張靜 忽新剛 張曉菊

肺移植是目前國(guó)際上公認(rèn)的終末期慢性肺病患者唯一有效的治療方法，肺移植術(shù)后患者可長(zhǎng)期存活，呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量得到明顯改善。雖然肺移植手術(shù)延長(zhǎng)了肺移植受者(Lung transplant recipients, LTRs)的存活時(shí)間、改善了生活質(zhì)量，但肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥一直是制約LTRs功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[1]，為預(yù)防肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量與預(yù)后，LTRs術(shù)后除藥物治療外，肺康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。肺康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)胸廓擴(kuò)張度，維持肺泡復(fù)張，促進(jìn)氣道廓清能力，減輕術(shù)后不適癥狀，優(yōu)化肺部功能狀態(tài)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出[2-3]。但迄今為止，尚未有針對(duì)LTRs術(shù)后規(guī)范化的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，目前臨床實(shí)施的呼吸訓(xùn)練由于治療方式繁瑣，導(dǎo)致患者的依從性欠佳[4]。河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)肺康復(fù)指南為基礎(chǔ)，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，制定了一套針對(duì)LTRs術(shù)后的肺康復(fù)計(jì)劃。現(xiàn)敘述如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1 本研究采用方便抽樣法，將2016年6月-2019年5月期間在河南省人民醫(yī)院接受肺移植手術(shù)的25例LTRs作為研究對(duì)象，按照手術(shù)實(shí)施先后順序?qū)TRs編號(hào)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中3例LTRs不符合納入標(biāo)準(zhǔn)排除，最終納入實(shí)驗(yàn)組(n=12)和對(duì)照組(n=10)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受肺移植手術(shù)且術(shù)后拔除人工氣道的LTRs；具有恢復(fù)健康的信心與希望；神志清楚，具有良好的交流與配合能力；無(wú)康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥；患者與家屬自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)，本試驗(yàn)經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[(2019)倫審第(37)號(hào)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙者；未拔除人工氣道者；不愿參加者。退出標(biāo)準(zhǔn)：任何原因造成死亡者；研究期間中途放棄者；出現(xiàn)肺移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；再次插管上機(jī)者。

2 兩組患者在原發(fā)病、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者一般情況(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

二、方法

1 由研究者本人與1名主管LTRs術(shù)后的呼吸與危重癥科醫(yī)生、1名胸外科主治醫(yī)生、2名呼吸治療師、1名營(yíng)養(yǎng)治療師及4名肺移植專科責(zé)任護(hù)士共同組成肺康復(fù)管理小組。制定和實(shí)施LTRs術(shù)后的肺康復(fù)及自我管理干預(yù)方案，并編制《肺移植術(shù)后肺康復(fù)自我管理日志手冊(cè)》，便于小組管理和患者記錄。由醫(yī)生統(tǒng)籌負(fù)責(zé)LTRs術(shù)后的整體治療，呼吸治療師負(fù)責(zé)患者的肺康復(fù)訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的飲食，護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育、督促及隨訪，研究者負(fù)責(zé)資料整理及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2 干預(yù)方法 兩組患者均給予藥物治療、氧療和健康指導(dǎo)。院內(nèi)肺訓(xùn)練時(shí)間為患者肺移植術(shù)后氣管插管拔除至出院，院外觀察治療時(shí)間為出院后6個(gè)月。

院內(nèi)干預(yù)包括，對(duì)照組：增加機(jī)械排痰、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組：積極增加肺康復(fù)訓(xùn)練，(1)咳嗽訓(xùn)練：患者放松后，取坐位或半臥位頭稍微向前，經(jīng)鼻慢而深的吸氣，閉氣對(duì)抗聲門(mén)，隨后用力咳嗽，5～8次/min，5min/次，2次/d。(2)呼吸功能訓(xùn)練：①縮唇呼吸：患者放松，用鼻緩慢的深吸氣，呼氣時(shí)患者撅起嘴唇輕松的做吹笛式4～6s，7～8次/min，5min/次，2次/d。②橫隔式呼吸：臥位、立位或坐位均可，患者一手放于胸前，一手放于腹部，鼻吸鼓腹氣流將放于腹部的手推起，屏氣1～2S，呼氣縮唇，7～8次/min，5min/次，2次/d。(3)呼吸肌鍛煉：①吸氣肌訓(xùn)練：通過(guò)呼吸訓(xùn)練器測(cè)量患者最大靜態(tài)吸氣壓力(PImax)，記錄三次，取最大值為PImax，初始鍛煉壓力常規(guī)從30%PImax開(kāi)始，每次10—20/min，2次/d，2次間隔6h，如訓(xùn)練順利，可每天按2%～10%遞增，上限為60%～80%。②呼氣肌訓(xùn)練：通過(guò)呼吸訓(xùn)練器測(cè)定患者最大靜態(tài)呼氣壓力(PEmax)，記錄三次，取最大值最為PEmax，起始訓(xùn)練壓力常規(guī)從15%PEmax開(kāi)始，每次10～20/min，1次/d，如訓(xùn)練順利，可每次按5%～10%遞增。(4)胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練：治療師雙手放于患者雙側(cè)肋骨下緣在呼氣末施加壓力固定肋骨，吸氣末撤離，從上至下逐肋進(jìn)行，1次/d，每次5～8個(gè)動(dòng)作。(5)運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練：采用功率車(chē)，1次/d，每次20～40min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者靶心率的60%～80%，訓(xùn)練期間若borg氣促達(dá)到3—4分時(shí)可停止訓(xùn)練。(6)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：由營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，計(jì)算患者每日所需熱量需求，然后結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，制作食譜。(7)健康管理教育指導(dǎo)：宣教LTRs術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)和并發(fā)癥的先兆反應(yīng)及應(yīng)急方法。

院外干預(yù)包括，對(duì)照組患者居家期間，護(hù)士每月電話督促隨訪一次，詢問(wèn)患者身體狀況、用藥及日常生活等情況。實(shí)驗(yàn)組患者出院后繼續(xù)呼吸功能、呼吸肌訓(xùn)練，方法同上，運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練轉(zhuǎn)換為平地步行，并每日記錄《肺移植術(shù)后肺康復(fù)自我管理日志》。第1—3個(gè)月每周由護(hù)士電話督促詢問(wèn)一次，醫(yī)生每月電話交流一次，4～6個(gè)月護(hù)士每?jī)芍茈娫挾酱僖淮危饕ā斗我浦残g(shù)后肺康復(fù)自我管理日志》的填寫(xiě)情況，詢問(wèn)患者康復(fù)訓(xùn)練，及患者和家屬對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握情況。并分別于出院3個(gè)月、6個(gè)月患者復(fù)診時(shí)，采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(St George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3. 療效評(píng)估 分別于院內(nèi)訓(xùn)練前、訓(xùn)練后(出院時(shí))測(cè)定兩組患者肺功能，膈肌厚度分?jǐn)?shù)(diaphragm thickness fraction，DTF)、BODE 評(píng)分表(the body mass index，airflow obstruction，dyspnea，exercise capacity index，BODE)及生活質(zhì)量。同時(shí)LRTs出院后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診時(shí)再次測(cè)量患者生活質(zhì)量，由肺康復(fù)管理小組護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷，并檢查填寫(xiě)的完整性，針對(duì)漏填或填寫(xiě)不清晰的地方與患者本人進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回，要求回收率達(dá)到100%。(1)肺功能：采用賽克(廈門(mén))醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的便攜式肺功能檢測(cè)儀，測(cè)量第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)，計(jì)算FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(%pred)及FEV1/FVC的比值，3次取最高值。(2)膈肌功能評(píng)估：采用美國(guó)通用電氣公司(General Electric Company GE)超聲檢查儀，患者取平臥位，選擇凸陣探頭放置于腋中線7/8肋間，探頭標(biāo)志朝向患者頭側(cè)，2D模式下找到測(cè)量的膈肌，M模式下，將采樣線垂直于膈肌，分別測(cè)量吸氣時(shí)增厚的膈肌和呼氣變薄的膈肌，然后計(jì)算DTF=(吸氣末膈肌—呼氣末膈肌)÷吸氣末膈肌×100%，3次取平均值[5]。(3)BODE評(píng)分：依據(jù)最后總得分，劃分為BODE I級(jí) 0～2 分;II級(jí) 3～4 分;Ⅲ級(jí)5～6 分;Ⅳ級(jí)7～10 分[6]，包括①體重指數(shù)：測(cè)量患者的身高(m)、體重(kg)，然后用體重/身高的平方。②氣流受限：參照肺功能檢查時(shí)的氣流阻塞指標(biāo)。③呼吸困難程度：依照改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難量表(modified British medical research mMRC)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，由輕至重分為0—4級(jí)[7]。④運(yùn)動(dòng)能力：采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2002年制定的[8]《6分鐘步行試驗(yàn)指南》來(lái)評(píng)估患者的6分鐘步行距離(6-min walking distance，6MWD)。(4)生活質(zhì)量：采用SGRQ，該問(wèn)卷共有3個(gè)維度(呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響)，50個(gè)條目，采用平均加權(quán)法，各維度及總分值范圍均波動(dòng)在0～100分，分值越低，表明健康狀況越好[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、院內(nèi)肺康復(fù)前后兩組患者各指標(biāo)比較

院內(nèi)干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后(出院時(shí))實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前比較FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE 指數(shù)均有顯著提高(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后(出院時(shí))FEV1%pred、FEV1/FVC、DTF、BODE指數(shù)較干預(yù)前有改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 院內(nèi)干預(yù)前、后(出院時(shí))兩組患者各指標(biāo)對(duì)比

二、院外干預(yù)后生活質(zhì)量的比較

院外干預(yù)3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組呼吸癥狀和活動(dòng)受限方面較出院時(shí)有明顯改善(P<0.05)，對(duì)照組僅活動(dòng)受限方面較前有降低(P<0.05)；院外干預(yù)6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組呼吸癥狀、活動(dòng)受限及疾病影響方面均有改善(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組呼吸癥狀和疾病影響較干預(yù)3個(gè)月時(shí)改善更明顯(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 院外治療干預(yù)后與院內(nèi)治療出院時(shí)生活質(zhì)量的比較(分，

討 論

肺移植技術(shù)已非常成熟，近年來(lái)成功率逐年增高，但肺移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多,嚴(yán)重影響了LRTs術(shù)后生活質(zhì)量和生存率[10-11]。國(guó)外肺移植中心顯示[12]，肺移植術(shù)后1，3，5年生存率分別為80%、63%和50%。國(guó)內(nèi)上海胸科醫(yī)院2017年報(bào)道的 1,3,5 年生存率分別為 60%、50% 和 41%[13]。關(guān)于LRTs術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查顯示[14]，LRTs術(shù)后生活質(zhì)量較前提高，但仍低于正常人群。肺康復(fù)是國(guó)際上公認(rèn)的LRTs術(shù)后有效的措施，對(duì)近遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量及存活率均有積極的作用，且有研究表明[15]越早介入越有利于降低并發(fā)癥，提高肺功能及生活質(zhì)量。肺康復(fù)在2013年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)定義為：建立在患者全面評(píng)估為基礎(chǔ)的綜合治療方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，教育和行為改變，皆在改善患者生理和心理狀況，促進(jìn)健康行為的長(zhǎng)期堅(jiān)持[16]。肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)核心成員包括主管醫(yī)生、專科護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師，輔助成員由專科醫(yī)生，心理、睡眠治療師及其他相關(guān)醫(yī)療成員組成，共同制定計(jì)劃并完成肺康復(fù)訓(xùn)練。

LTRs術(shù)前長(zhǎng)期通氣受限，術(shù)中胸廓及相關(guān)呼吸肌肉、神經(jīng)創(chuàng)傷，導(dǎo)致LTRs術(shù)后盡管移植了健康肺，呼吸功能受限依然存在，需肺康復(fù)訓(xùn)練以適應(yīng)和恢復(fù)其功能。本研究LTRs術(shù)后在基礎(chǔ)治療上增加咳嗽、胸廓活動(dòng)度、呼吸功能及呼吸肌訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組患者DTF和FEV1%pred、FEV1/FVC較干預(yù)前及對(duì)照組患者有明顯提升，提示肺康復(fù)訓(xùn)練可改善呼吸肌功能和肺功能，提高通氣效率。這與Elkins等[17]得出的肺康復(fù)鍛煉有助于提升患者呼吸肌力量，改善肺功能的結(jié)論是一致的。此外，LTRs術(shù)前術(shù)后均存在不同程度的活動(dòng)能力受限，因此對(duì)于LTRs無(wú)論是移植前還是移植后，運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練仍是肺康復(fù)的重要部分，包括但不限于四肢及上下肢聯(lián)合鍛煉。本研究依據(jù)患者靶心率的60%—80%及borg氣促分級(jí)確定運(yùn)動(dòng)處方[18]，采用功率車(chē)訓(xùn)練，經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者，BODE指數(shù)得分較治療前明顯降低，尤以6MWD變化幅度最大，提示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善患者氣流、增加四肢肌肉力量，改善作功效能與運(yùn)動(dòng)能力，這與楊睿[19]等報(bào)道的肺康復(fù)干預(yù)治療肺疾病患者可改善其功能的結(jié)論基本一致。同時(shí)LTRs術(shù)前疾病本身消耗大，存在營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致骨骼肌萎縮與運(yùn)動(dòng)能力下降，因此LTRs術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要重要，研究顯示[20]大約30 %～50%的患者在院期間存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)能力差、住院費(fèi)用增加等。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，可更好的提高LTRs術(shù)后的運(yùn)動(dòng)鍛煉效果及生活質(zhì)量[21]。

肺移植術(shù)后改善了LTRs的器官功能，但患者的呼吸形態(tài)、機(jī)體功能及心理因素仍需要時(shí)間來(lái)改變。因此，對(duì)院外LTRs進(jìn)行自我管理教育、以保證患者掌握院外自我管理的目標(biāo)，由護(hù)士定期電話隨訪督促患者院外自我管理情況并給予指導(dǎo)，促使患者形成良好的自我管理行為，從而提高其生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[22]。本研究通過(guò)對(duì)LTRs院外進(jìn)行6個(gè)月的自我管理干預(yù)，患者生活質(zhì)量狀況均有不同程度的改善。院外干預(yù)3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組此時(shí)呼吸癥狀和活動(dòng)受限較院內(nèi)治療后出院時(shí)有明顯改善，但與對(duì)照組相比，組間差異較小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；院外干預(yù)6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量不僅較前有明顯改善，而且與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組SGRQ中，呼吸癥狀、活動(dòng)受限和疾病影響得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與Dabbs等[23]的結(jié)果相一致。考慮其中干預(yù)3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量改善不明顯的原因可能是由于干預(yù)時(shí)間較短，效果未體現(xiàn)，隨著時(shí)間增加，患者對(duì)相應(yīng)知識(shí)和技能掌握程度逐漸加深,自我管理的依從性增加，從而使患者健康狀況得到改善。本研究中雖然生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯的改善，但患者出院后，由于治療方案不可控、患者依從性差等原因，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量存在波動(dòng)，因此在院外居家康復(fù)干預(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行自我管理干預(yù)，提高自我管理理念，養(yǎng)成規(guī)律的日常習(xí)慣。

本研究采用院內(nèi)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理與院外遠(yuǎn)程追蹤反饋管理相結(jié)合的方式，對(duì)肺移植術(shù)后實(shí)時(shí)院內(nèi)與居家聯(lián)合的肺康復(fù)綜合訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)了教育、運(yùn)動(dòng)及心理支持，降低了呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后不適癥狀，優(yōu)化肺功能，改善運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。但本探究仍存在一定的局限性，譬如樣本量較少，樣本干預(yù)時(shí)間間隔較大，以單肺移植為主，未考慮LTRs術(shù)前肺康復(fù)鍛煉因素，未明確劃分肺康復(fù)鍛煉強(qiáng)度等。因此，為L(zhǎng)TRs制定精細(xì)化、個(gè)體化、科學(xué)化的肺康復(fù)處方，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制與隨訪制度，實(shí)施以患者肺功能問(wèn)題為導(dǎo)向的肺康復(fù)綜合訓(xùn)練方案，仍需臨床進(jìn)一步的深入研究和探討。