原發性單相型肺滑膜肉瘤1例

王金帥 鄒賢軍 張麗莉 王俊

原發性肺滑膜肉瘤(Primary Pulmonary Synovial Sarcoma，PPSS)約占肺腫瘤的0.5%，是臨床上少見的一種惡性軟組織肉瘤，源于滑膜分化的間葉細胞，其臨床表現和影像無特異性，易誤診、延誤治療[1-2]。本文分析2021年我科收治的1例PPSS患者的相關資料，結合PPSS相關文獻了解其臨床表現、影像學及病理特征，以提高對該疾病的認識，及早發現及早治療。

病例資料

患者，女性，52歲，因“右側胸部疼痛2年，加重9月”就診。患者自訴2年前無明顯誘因出現右側胸部疼痛，受涼感冒后癥狀加重，伴有咳嗽、咳白痰，無其他不適，無發熱，一般情況可，體重無減低。既往慢性胃炎病史，否認其它病史。2020年3月26患者就診于當地縣醫院，胸部CT示右肺上葉占位，大小約4.7×5.5×4.9cm3，偏良性，考慮硬化性血管瘤。9月前患者胸痛癥狀加重，于2020年12月9日就診我院，胸片示右肺上葉占位，邊界尚清，大小約7.35×5.43×6.1cm3，(圖1)。于2020年12月11日在CT引導下行經皮右肺占位穿刺活檢，病理活檢結果示(圖2)：“右肺”梭形細胞腫瘤，結合HE組織形態及免疫組化標記結果：符合滑膜肉瘤。免疫組化標記結果：Napsin-A(-)，Calponin(-)，CD5(-)，P40(-)，CD34(-)，S-100(-)，CD57(-)，TTF-1(-)，CD68(-)，CD117(-)，vimentin(+)，CK7(-)，CK廣(-)，Dog-1(-)，ki-67(1%+)，Myogenin(-)，SMA(-)，溶菌酶(-)，EMA(+)，desmin(+)，CK19(-)，CAM5.2(-)，CD99(+)，BCL-2(弱+)，STAT-6(-)，CD56(+)，CgA(-)，Syn(-)，MBP(-)。

圖1 胸片右肺上葉占位，邊界尚清，大小約7.35×5.43×6.1cm

圖2 腫瘤組織病理檢查(HE×200)為梭形細胞，符合滑膜肉瘤

因腫瘤較大，從影像表現上無法明確是否侵犯胸壁，故決定予術前新輔助化療，期望縮小腫瘤，降低分期，予以“VDC(長春新堿40mg、環磷酰胺1500mg、表柔比星150mg，體重70kg、身高158cm)”方案化療4周期，復查胸部CT示腫瘤實性成分較前明顯縮小，腫瘤未侵犯胸壁(圖3)。

圖3 化療后右肺上葉腫瘤較前縮小，實性成分減少，與胸壁分界

2021年5月6日再次入住我科，查體：神志清楚，皮膚、黏膜及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心、肺、腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。完善術前檢查后于2021年5月17日行“胸腔鏡下右肺上葉切除、淋巴結清掃術”，術中見腫瘤位于右肺上葉尖前段，腫瘤未突破胸膜、未侵犯胸壁，予以切除腫瘤及所在肺葉，清掃淋巴結。取出標本，剖開腫瘤為囊實性組織，實性組織呈暗黃色，血性液體摻雜其中。

患者術后恢復良好，術后病理(圖4)：(右肺上葉)梭形細胞瘤，腫瘤直徑約5cm，伴有出血及壞死，腫瘤未突破被膜，未見脈管及神經累及，支氣管殘端未見腫瘤，所檢淋巴結未見腫瘤。免疫組化：Vim(+)，CK7(-)，EMA(+)，Calretinin(-)，SMA(-)，BCL-2(+)，CD99(+)，CD34(-)，desmin(-)，ki-67(約30%+)。術后復查CT未見異常，因化療副反應明顯，患者拒絕術后化療，建議完善基因(SYT-SSX)檢測后行靶向治療，定期隨訪。

圖4 術后病理檢查(HE×200)為梭形細胞腫瘤-滑膜肉瘤

討 論

PPSS生長速度快，惡性程度較高，多數患者早期就發生轉移，主要為局限性侵犯和血行轉移，極少發生淋巴結轉移，發病率無性別差異，與其他肺部原發惡性腫瘤不同，該病與吸煙無關[1]。PPSS可發生于無滑膜的全身各個部位[3]，沒有特定的臨床表現及影像學特征，占肺腫瘤的0.5%左右，年輕人較多[4]。在組織學上，最常見的亞型是雙相、單相梭形細胞或纖維、單相上皮和分化差的亞型。單相型肺滑膜肉瘤具有具有一致的梭形細胞模式，與其他惡性梭形細胞腫瘤難以區分，因此診斷相對較困難，需根據免疫組化結果來診斷。而確診的金標準是遺傳學檢測，超過90%的滑膜肉瘤病例中檢測到產生SS18-SSX 融合基因的染色體易位[5]。

PPSS的臨床表現也無特異性，典型臨床表現主要為胸痛、咯血(20%～25%)、呼吸困難、咳嗽，癥狀通常持續數月。也有少數患者有胸部沉重、發熱、肩痛、血胸及自發性氣胸等癥狀[6]。PPSS的影像學表現亦無特征性，有時甚至傾向于良性表現，增強 CT 呈不均勻強化；MRI在顯示病灶內部成分上有一定的特異性，尤其是出現“三重信號征”時對本病診斷具有較高的價值[2,7]。大部分學者都認為，當腫瘤出現壞死、囊變，甚至出現幾乎完全囊性病變時，其惡性的可能就越高[8]。因此，當臨床發現肺內或胸膜下巨大腫塊、內部有囊變壞死、腫瘤血管、胸腔積液，甚至腫瘤破裂伴胸腔積血時，應高度懷疑滑膜肉瘤可能[9]。

目前，PPSS的確診主要依靠病理檢查，需行免疫組化分析方能診斷，多數患者可見Vimentin、EMA、CK表達(+)，部分Bcl-2、CD99表達(+)。其中最常見的類型為單相分化型，其均勻一致的梭形細胞容易與其它腫瘤相混淆，給單相型肺滑膜肉瘤的診斷增加了一定的困難。這些易混淆的腫瘤對EMA和細胞角蛋白均有免疫反應，CD99(70%)、S-100(30%)、和Bcl-2(75%～100%)也有不同程度的陽性表達率[10]。單相分化型免疫組化最常見的結果是Vim、CD-99、CK、EMA、Bcl-2等陽性及CD34、S-100陰性[11-12]，該患者結果與上述相符，故診斷為單相型。近年來研究[13]顯示，18號染色體和X染色體的基因轉位t，即SYT-SSX基因融合，發生于>90%的PPSS患者中，而在其他軟組織腫瘤中極少見，故對PPSS的診斷具有特異性，但基因檢測由于其費用和技術的限制，在臨床并不普及，多數患者的診斷并不是依靠基因檢測。

PPSS的治療，手術切除仍是主要的治療手段，同時結合化療和放射治療。滑膜肉瘤對化療有很高的敏感性(30%～55%)，化療可以使腫瘤體積縮小，便于手術。有研究表明，使用順鉑、阿霉素-阿柔比星、異環磷酰胺等藥物化療可讓患者明顯獲益，患者無病生存率和總生存率明顯提高[14]。對于侵犯氣道的滑膜肉瘤，支氣管鏡介入治療能快速、有效地清除氣道內腫瘤，緩解氣道梗阻，改善癥狀[15]。近年來，靶向治療的發展為腫瘤患者帶來顯著的獲益，研究[16]報道，應用甲磺酸阿帕替尼治療肺原發性滑膜肉瘤術后多發轉移患者而取得顯著的治療效果，不良反應總體可耐受并可控，提示阿帕替尼對原發性肺滑膜肉瘤具有潛在治療價值。

PPSS惡性程度高，易通過血行發生遠處轉移，治療后局部復發率高，相比四肢關節處的滑膜肉瘤，其侵襲性更強，5年生存率50%左右。有研究報道[17]，PPSS的預后與腫瘤大小無關，而與腫瘤是否完全切除以及腫瘤細胞核有絲分裂率有關。但也有少數研究[18]顯示，其預后與腫瘤直徑、性別有關，對于PPSS切除不完全、高分級腫瘤、壞死、腫瘤直徑大于5cm、男性、高齡(≥80歲)、有神經血管浸潤、有絲分裂率高及SYT-SSX1變異者，其預后較差。