尖端扭轉型室性心動過速與多形性室性心動過速的鑒別及處理

景冠軍

(北京市海淀區北下關社區衛生服務中心 北京 100081)

突發性心源性死亡(SCD)是重大的公共衛生問題[1]。研究表明多形性室速(PVT)是院外SCD患者中較常見的心律失常。盡管其發生相對頻繁，但在醫學文獻中幾乎沒有關于醫院外PVT的臨床有用信息。在所有院外心臟驟停的情況下均應使用針對PVT及尖端扭轉型扭轉(TdP)的特定療法。與PVT一樣，TdP在院外環境中的特征也不明確。在醫學文獻中未找到有關其發生率、對復蘇的反應以及預后等方面指導臨床醫生的信息。所以，我們將TdP并和PVT進行比較，以了解其發生頻率和對心肺復蘇的反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月北京市海淀區北下關社區衛生服務中心收治的院外室性心動過速(VT)的73例心臟驟停患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，男性患者有46例，女性患者有27例，平均年齡(68.4213.07)歲，其中，PVT有35例(55.56%)，TdP有38例(52.05%)。

1.2 臨床納入與排除標準

(1)QRS復合波加寬超過0.12秒；(2)速率> 120次/分鐘。根據以下公式確定校正后的QT間隔(QTc)：QTc =(QT / RR)1/2。如果QTc> 0.45秒，則認為QTc延長(PQTc)。(3)被認為可以滿足不斷變化的QRS復雜形態定義的特征包括：1)電軸，振幅或兩者的周期性變化，或2)存在兩種以上QRS復雜形態。如果在PQTc的設置(定義為QTc> 0.45秒)中發生PVT，則診斷為TdP。該研究由該機構的院外研究委員會和機構審查委員會審查并批準。

1.3 調查方法

患者均由城市或郊區的市政緊急醫療服務系統的護理人員進行觀察、治療并記錄結果。對73例心臟驟停患者的臨床資料進行回顧性分析，從SVPR測量QT間隔，并計算校正的QT間隔(QTc)，如果大于0.45s，則認為QT間隔延長。VT分為多態或單態。TdP被定義為QT間隔延長的PVT。

1.4 觀察指標

PVT與TdP的一般特征比較。比較PVT與TdP患者的年齡、存活數、除顫數。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PVT與TdP的一般特征

PVT與TdP患者的年齡、存活數均無明顯差別，P>0.05,差異無統計學意義。PVT與TdP患者的除顫數，P<0.05,差異有統計學意義，具體如表1、表2所示。

表1 PVT與TdP患者的年齡比較 (例，

表2 PVT與TdP患者的除顫數和存活數(例，χ2)

3 討論

室性心動過速好發于器質性心臟病患者，主要病因包括冠心病(急性心肌梗死、無痛性心肌缺血等)、原發性心肌病、二尖瓣脫垂、心肌炎等，也有與器質性心臟病無關的病因，如高鉀血癥、擬交感胺藥物、洋地黃類藥物等。室性心動過速患者常表現為黑蒙、心慌、心前區不適等臨床癥狀，許多患者的臨床表現并不相同，但是在聽診時可常聽到患者的第一、二心音分裂，且心率不規則[2～5]。根據QRS的形態學特征，室性心動過速可分為單形或多態性。TdP由Dessertenne于1966年首次描述，當QT間隔延長導致ECG表現為延遲性心肌復極化時，PVT發生[6]。TdP可以通過形態特征(PVT的存在)和電生理問題(通過延長QT間隔在ECG上顯示出異常的心室復極)來診斷[7]。因此，TdP是PVT的一種子類型，而不是PVT類別的同義詞，其屬于PVT中的一個特殊類型，其會使機體的QRS波群的振幅及波形隨著發作時呈現出周期性的改變[8]。臨床上對TdP的治療方法包括多種手段，其中，主要包括起搏器治療、除顫器治療、射頻消融治療、藥物治療等，上述的治療方式均要遵守消除誘因、增快心肌傳導、縮短心室復極時間、解決病因、改變機體的復極異質性等相關治療原則[9]。藥物治療是最常用及不可缺少的TdP治療手段，硫酸鎂、異丙腎上腺素屬于常用藥物，其中，硫酸鎂可以保證機體心肌的正常代謝，對血鉀起到調節作用，使機體的心臟輸出量增加，異丙腎上腺素能夠起到阻止TdP發作的作用，而上述的兩種藥物均能發揮保證機體心肌復極均勻的功效[10]。多形性室速是一種罕見的室速形式，在醫院和院外機構管理的心源性猝死患者中可見。多形性室速對患者的危害性極大，可致使患者產生反復暈厥的癥狀，嚴重時可能會出現猝死的后果，此外，多形性室速患者的暈厥癥狀一般多見于患者在夜間的睡眠狀態下，并且，患者在發生暈厥時并沒有任何明顯的先兆癥狀，而且，患者在發作間期可能不會出現任何明顯的癥狀，值得注意的是，在患者的發作期間，臨床上對其的心電監測一般均表現為室顫[11]。在PVT亞組中，大約50%的心室復極化正常(研究組的19%)和50%的心室復極化異常(即TdP)(該院外VT人群的19%)。大多數的PVT患者是由醫護人員在心肺驟停中發現的，因此一旦PVT出現就做出TdP的節律診斷是很困難的。在當前研究人群中，患有TdP的患者占總數的50%。有研究描述了45例TdP變異患者的臨床特征。該系列患者中約有50%在復發性PVT發作之前或期間，ECG的QT間隔異常。現有醫學文獻表明，PVT和TdP充其量對院外常用的VT的標準抗心律不齊藥物具有不同的反應[12]。心臟驟停患者中可以看到PVT和TdP亞型，它們的頻率大致相等。PVT和TdP患病率相對較高的原因可能部分是由于我們的醫務人員的快速響應時間所致。我們的研究表明，PVT和TdP的患者具有相似的預后，無需對治療進行具體調整。這兩種心律類型與標準ACLS治療的相似反應相關。盡管據報道需要針對這兩種VT節奏亞型采用不同的特異性療法，但該患者人群中沒有證據表明在院外環境中使用ACLS干預以外的其他治療方法更有效。本研究結果顯示，PVT與TdP患者的年齡、存活數均無明顯差別，P>0.05,差異無統計學意義。PVT與TdP患者的除顫數，P<0.05，差異有統計學意義。我們得出的結論是，在所有院外室速伴室速驟停的復蘇治療中，應繼續根據標準ACLS指南繼續使用抗心律失常藥物和經胸除顫。