四肢軟組織腫瘤術后放療兩種體位固定技術誤差對比分析

李瑞蘭 陳吉祥 楊敬賢 李俊禹 楊 季

(北京大學腫瘤醫院 北京 100080)

20世紀70年代初期肢體軟組織腫瘤的5年生存率僅為25%-30%，外科手術曾被認為是唯一可能獲得根治的醫療手段。近年來計算機和放射生物學獲得巨大發展和突破，放療設備的精度也得到很大改善，精確放療在四肢腫瘤的綜合治療過程中發揮的作用越來越重要。通過放療可以將軟組織腫瘤術后局部復發率控制在10%-20%[1]。不過放療屬于損傷性治療，會有放射性紅斑、水腫、干性或濕性皮炎[2]以及關節功能障礙、放射性骨髓炎和肢體淋巴水腫的副作用。與其他部位腫瘤的放療相比，四肢腫瘤對固定方式提出了更高的要求。四肢腫瘤放療的難點在于無法解決四肢旋轉問題，業內沒有妥善的解決方案，我科在這方面做了深入研究，本文對使用真空墊和使用熱塑膜兩種固定方式進行對比，目的是找出一種簡便易行、適合推廣的固定方式。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2019年1月至2021年5月在我科接受放療的四肢軟組織腫瘤患者30例。其中男14例，女 16例。上肢8例，下肢22例，均已在外科進行腫瘤切除術。根據體位固定方式分為A、B兩組，其中A 組15例采用真空墊固定，共獲得128次CBCT數值。B 組15例采用熱塑膜固定，共獲得91次CBCT數值。

1.2體位固定

真空墊采用的是負壓成型技術來固定病人體位，是可以重復操作的個性化固定方式，根據患者身高和部位，可以選用不同規格的真空墊以提高患者舒適度和貼合性。在ORFIT碳纖維床板上放置專用的3D打印的配件，再把真空墊平鋪，患側可適當多留內容物，以方便塑形，患者暴露需要照射的肢體，仰臥體位，用身體重力壓出身體輪廓，用手擠壓真空墊使其與病人貼合良好，將患側肢體固定住，并將遠端關節固定，以免產生側旋，用氣泵抽氣使真空墊硬化塑形。塑形后，讓患者坐起活動，以糾正初次塑形對體表皮膚的牽拉，以及由于患者緊張造成的局部間隙過大。為避免過度抽真空導致真空墊變形，可以分2-3次抽真空。并讓患者進出真空墊2-3次，訓練患者體位重復性和依從性。B組患者采取較舒適的姿勢在體位固定器上，將熱塑體膜放在70℃的水中浸泡兩分鐘左右軟化，貼合患側肢體，塑形，在皮膚上做好標記。

1.3 CT定位掃描

所有患者均采用西門子大孔徑CT掃描定位。A組在刀口附近建立坐標系，分別在真空墊和皮膚上做標記線，以保證患者和真空墊的相對位置固定，兩側定位鉛點貼在真空墊上，中間鉛點貼在患側肢體上。B組在患者體表及熱塑體網上均標記十字線，定位鉛點貼在熱塑膜上。兩組患者均在手術刀口貼3個0.5mm的鉛點標記手術范圍。掃描時要包括患側的臨近關節。將病人擺位姿勢拍照與特殊要求一起錄入系統，以便治療時參考。

1.4擺位與圖像配準

所有患者均在Varian加速器治療，采用與定位時相同規格的體板。參照定位時照片擺位，要求與定位CT 姿勢保持一致，提高患者體位的重復性。兩組患者擺位后進行錐形束CT(Cone Beam CT，CBCT)驗證，按照骨性標志進行自動配準，再根據腫瘤區(internal gross tumor volume，IGTV)和計劃靶區(planning target volume，PTV)范圍來手動微調 ，三個線性方向的擺位誤差均在5mm 以內，三個旋轉方向在2度以內方可進行治療。此時獲取六個維度的誤差。配準誤差取其絕對值記錄并分析。

1.5統計學分析

采取利用SPSS.24.0進行統計分析，計數方式以中位數表示。對兩組病例的六個維度擺位誤差進行正態性檢驗，均不符合正態分布。用獨立樣本非參數檢驗，計量資料用(25,75)表示，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1擺位誤差比較

兩組病例六個配準誤差比較結果見表1。A、B兩組數據三個線性方向中位數都小于5mm，三個旋轉方向的誤差都小于2°，真空墊組的Lat、Roll、Rtn的中位數小于熱塑膜組，Lat、Rtn方向差異均有統計學意義(P<0.05)。

兩種體位固定技術擺位誤差比較(mm、25、75)

3 討論

軟組織腫瘤是在發生部位、轉化細胞類型和組織病理學特征方面均有鮮明異質性的一大類惡性腫瘤[3]，其中50%-60%發生于肢體部位，80%的病灶沒有表現出疼痛等而引起重視，確診時瘤體大多超過5cm，錯過了最佳治療時機。保留肢體功能的手術結合放療是四肢軟組織肉瘤綜合治療的標準模式[3]，術后放療能夠防止局部復發，但長期纖維化、水腫、關節僵硬的發生率較高[4]。術前放療的局部控制率和總生存率與術后放療相似，但手術后切口并發癥發生率較高，所以常規采用術后放療。在術前和術后放療中采用調強放療技術，能最大限度地保護正常組織，維持良好的肢體功能[5]。

放射治療是利用電離輻射阻斷腫瘤DNA復制，達到治療惡性腫瘤的目的的治療手段。在臨床放射治療過程中，射線對人體正常組織不可避免的會產生一定的放射損傷。放療科醫生接診時會權衡利弊，在盡量減少對正常組織損傷的同時，給予腫瘤最大安全治療劑量，從而達到控制腫瘤、保護功能、提高生存質量和延長壽命的目的。在放射治療的具體實施環節，體位固定及擺位的重復性具有重要意義，對技師團隊提出了更高的要求。射線無形無色，要準確的把射線引導到腫瘤病灶上去，必須要求體位固定重復性好和病人的舒適度高，這樣才能對骨和關節進行保護，并減少肢體的潰瘍[6]等，靶區的劑量得到均勻分布而且正常組織也得到保護。

放療皮膚反應通常分為干性和濕性兩種[7]。干性皮膚反應表現為觸痛性紅斑、色素沉著等，一般不會感染。濕性皮膚反應表現為照射區皮膚有水泡、嚴重時可造成糜爛、破潰，多發生在腋下、腹股溝、腋窩等有皮膚褶皺的部位，容易發生感染。一旦發生感染，不但給病人帶來不必要的痛苦，而且可能延誤治療。皮膚反應貫穿放療全程，部分患者還會存在遠期反應甚至永久性損傷，影響生存質量。四肢患者尤其是病灶靠近腹股溝和腋窩的患者，在此期間要做好皮膚護理，穿純棉衣物，不用刺激性沐浴乳洗澡等，盡量減輕皮膚反應程度，必要時涂抹藥物輔助治療。

四肢真空墊制作適合各個年齡和病變部位的腫瘤，優勢有以下幾點：1、舒適性[8]強：負壓真空墊在腰部、背部都有支撐，可使患者長時間保持同一體位，尤其對年老和體胖者更明顯。2、準確性強：患者的患側都固定在已經成型的真空墊中，避免患者的左右移動。3、穩定性強：真空墊彈性差，貼合性好，保證了患者在多次的治療過程中位置的一致性，從而提高治療精度。4、皮膚反應小：皮膚裸露在外[9]，沒有膜具對射線的散射和折射，皮膚反應在1-2度，放療完成后恢復快。缺點在于真空墊為避免變軟，需在整個治療過程中多次抽真空，有可能導致真空墊變形，需要在患者躺好，CBCT驗證合格后再抽氣，保證真空墊的穩定性。真空墊的制作相對熱塑膜也較繁瑣，時間耗費長。熱塑膜適用于部位相對簡單或病人配合性較好的病人。其優點有占地面積小，儲存不需太多空間，相對環保，制作過程相對簡單[10]。缺點是彈性大，穩定性差，皮膚的相對劑量也會比真空墊的高。

綜上所述，真空墊固定可以有效提高四肢軟組織肢腫瘤術后放療擺位的精確度，且患者在舒適性、穩定性都有良好體驗，具有較高的臨床價值，值得推廣。