認知行為療法對腦卒中后抑郁及日常生活活動能力的影響

劉加豐 張 俊 宋成剛 劉 佳 王 偉

(黑龍江省農墾總局總醫院康復科 黑龍江 哈爾濱 150088)

腦卒中是一種高發的腦血管疾病，而由于該病這發生會導致患者出現肢體功能障礙和語言功能障礙，加之病情恢復期較長，在長期疾病困擾下會導致患者出現抑郁癥狀。研究報道國內PSD的發生率分別為35%-43.7%[1]，國外報道PSD總發生率高達60%[2]。PSD主要表現為不能配合治療、心情煩躁、急躁不安、對外界事物興趣減少、睡眠障礙等。PSD嚴重減慢患者運動功能恢復，增加腦卒中后的死亡率及自殺率，影響卒中患者日常生活活動能力，需要早起進行干預和治療。認知行為療法(cognitive-behavioral therapy)是通過改變思維和行為的不良認知，從而改善患者的抑郁癥狀以及不良行為。國內外研究均表明，認知行為療法能夠有效減輕腦卒中患者的抑郁癥狀[3],矯正患者的不良認知行為[4]，但對于認知行為療法對患者日常生活活動能力的影響仍缺乏研究。為此，本文中詳細分析了認知行為療法對改善腦卒中患者抑郁癥狀和日常生活活動能力的臨床效果，詳情已在文中敘述。

1 資料與方法

1.1病例資料

1.1.1一般資料：選擇2020年01月01日至2020年06月31日于黑龍江省農墾總局總醫院醫院康復醫學科就診的PSD患者60例。其中男性35例，女性25例；平均年齡(62.6±8.2)歲，平均體重(69.7±9.0)kg，平均身高(168.0±8.4)厘米，病程(6.2±2.0)周，左側偏癱23例，右側偏癱37例，腦梗塞38例，腦出血22例。組間患者臨床基礎資料對比差值顯示(P>0.05)，存在臨床可比性。

1.2治療方法

1.2.1常規內科治療：所有患者根據病情給予控制血壓、血糖，抗血小板聚集，調脂等控制基礎疾病以及卒中二級預防用藥。內科診療方案由我院神經內科醫師制訂。

1.2.2常規康復治療：所有受試者均根據患者當前功能狀態，制訂康復治療方案。鍛煉內容主要分為床上肢體擺放、神經肌肉恢復、直立床、神經肌肉電刺激、床上翻身坐起訓練、坐位平衡訓練、作業治療等。每天治療時間上下午各1小時，每周6天，共8周。

1.2.3抗抑郁藥物治療：所有患者均接受口服艾司西酞普蘭10mg，1次/日，連續服藥8周[5].

1.2.4實驗組患者同時采用認知行為療法治療：認知行為療法根據上海精神衛生中心團隊所編制方案[6]基礎上，結合本研究實際情況制訂。治療由工作經驗豐富的康復治療師負責。治療需會談12次，共治療8周。第1-4周患者每周治療2次；第4-8周患者每周治療一次；每次治療時間為60分鐘。 具體會談內容如下：①醫生自我介紹，評估患者病情，包括基礎疾病、發病情況、治療情況、當前功能狀態、家庭支持情況等，取得患者的信任；②介紹抑郁相關知識與認知行為療法，告知患者及其家屬思維、情緒與行為三者之間關系，錯誤的認知會導致不良的行為，初步建立患者的求治信念；③了解行為改變對于抑郁狀態改變的重要性，建立愉快事件表，與患者一起制定每日活動安排表；④每次指導患者進行呼吸放松或肌肉放松(約15分鐘)；⑤每次會談布置作業，作業內容包括聯系呼吸放松法與肌肉放松法，并由患者本人或家屬幫助填寫放松表與活動日志，在日志中列出當前日常生活中的問題目標清單，給自己設定一些目標；⑥檢查作業，按照問題解過程去完成日常生活中困擾自己的事情。

1.2.5支持性心理治療：對照組采用支持性心理治療，要通過勸告、建議、傾聽、理解和鼓勵等方式來緩解患者的心理負擔，治療周期同實驗組認知行為療法一致。

1.3評估方法

1.3.1 Beck抑郁問卷(Beck depression inventory，BDI)[9]：BDI由21個條目組成，每個條目級別分為四級，評分根據從無到極重進行，每一條目分值為0～3分。BDI建議：低于5分表示無抑郁，達到5～13分則表示輕度抑郁，14～20分則表示中度抑郁，20分以上則表示重度抑郁。

1.3.2漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)[10]：評分內容共包括24個項目，從無到嚴重共5個級別，每個級別分值為0～4分；評定標準：無抑郁為低于8分，輕度抑郁為8～20分，中度抑郁分值在21～35分，超出35分則表示嚴重抑郁。上述兩項心理評估測試精油專業心理醫師負責。

1.3.3改良Barthel指數(modified Barthel index, MDI)[11]：采用MDI評估患者日常生活活動能力。該量表包括進食、洗澡、步行等10項評估內容，每項根據患者是否獨立完成以及依賴情況，分為5個等級，滿分為100分。

1.4統計方法

2 結果

治療前實驗組與對照組BDI、HAMD與MDI評估之間無顯著性差異(P>0.05)。實驗組與對照組治療后BDI、HAMD與MDI均較治療前顯著改善(P<0.05)。治療后，實驗組BDI、HAMD與MDI顯著優于對照組(P<0.05)。具體數據見表2。

表2 兩組患者治療前后BDI、HAMD與MDI對比

3 討論

本研究采用認知行為療法治療腦卒中后抑郁癥，觀察認知行為療法對腦卒中患者抑郁癥狀和生活活動能力的改善效果。結果顯示，兩組患者在治療后BDI與HAMD評分與治療前相比均有顯著改善，提示藥物治療結合心理治療能夠有效改善PSD患者抑郁；在治療后兩組患者MDI評分也有顯著提高，說明伴隨抑郁癥狀的緩解，可有效提高患者的生活活動能力恢復效果[7]。治療后，實驗組BDI與HAMD評分優于對照組，同時實驗組MDI評分也高于對照組，差異具有統計學意義。這一結果證實認知行為療法可以顯著改善PSD患者抑郁情緒，促進患者的日常生活活動能力恢復，療效優于一般的心理支持治療。

PSD是腦卒中后常見的并發癥之一，其病理生理機制主要有兩種學說：生物學說與心理學說。生物學說認為PSD與神經解剖、神經遞質、炎性細胞因子與基因多態性等生物因素有關心理學說則認為腦卒中發生后通常都會出現消極心理，如自尊心下降、孤獨等，這些都可能對PSD的發生起到重要的影響[8]。認知行為療法是通過幫助患者糾正不良認知以及行為，消達到改善患者抑郁癥狀和不良行為的目的，用于焦慮抑郁、睡眠障礙等的聯合或輔助治療[9-10]。此次研究進一步分析了認知行為療法在腦卒中抑郁患者中的應用價值，最終結果顯示腦卒中患者的抑郁癥狀得到明顯改善。臨床調查發現約有70%的卒中幸存者都有神經功能缺損，癥狀因病灶部位不同也因人而異，最常見的功能障礙為上肢使用功能和步行功受障礙，最終表現為日常生活不能自理，需要依賴他人照料。研究表明，卒中患者的病情越重，患者日常生活能力越受限，越容易發生抑郁。本研究采用認知行為療法治療腦卒中后抑郁患者，通過及時糾正患者的認知行為，幫助患者調整正確的思維方式和觀念，促進患者邏輯思維的回復，在改善PSD的抑郁情緒的同時幫助患者盡早恢復日常生活活動能力。

綜上，認知行為干預可有效改善腦卒中患者的抑郁癥狀，盡早幫助患者恢復日常生活活動能力，值得進一步開展大樣本的臨床實驗觀察其治療效果。受限于研究條件，本研究治療后為對患者開展遠期效果追蹤隨訪，對認知行為治療的神經機制也未進行探討，將在進一步的研究中完善。