微創與開顱手術治療高血壓腦出血的效果比較

高福安

(金鄉縣人民醫院/神經外科 山東 濟寧 272200)

腦出血是較為常見的腦血管疾病，其發病率在所有腦血管疾病中約為1/4，同時也具有較高的死亡率[1]。高血壓是引起腦出血最為常見的原因，高血壓腦出血在老年人群中有較高的發病率，嚴重影響了患者的生活質量，也是我國老年人死亡以及預后不良的主要原因。高血壓腦出血大多需要采用外科手術治療，以往大多采用開顱手術治療[2-3]。隨著神經內鏡的應用及普及，神經內鏡微創手術被廣泛的應用于高血壓腦出血的治療中，為了比較其與開顱手術治療的效果，對我院收治的82例高血壓腦出血患者進行了治療與觀察。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

研究已經倫理會審核，對我院神經外科于2019年2月至2021年7月收治的高血壓腦出血患者進行篩選，將符合入組標準的82例患者納入本研究中，信封法隨機分組，各41例。試驗組男性24例，女性17例；最小年齡52歲，最大年齡79歲，平均(64.92±2.11)歲；GCS評分9～13分，平均(11.30±1.32)分。對照組男性23例，女性18例；最小年齡55歲，最大年齡79歲，平均(63.86±2.08)歲；GCS評分9～13分，平均(11.04±1.29)分。兩組患者性別、年齡以及GCS評分未見顯著差異(P>0.05)，符合開展本研究的條件。

納入標準：(1)均在發病6小時內就診；(2)經頭部CT等影像學檢查確診為腦出血；(3)有明確的原發性高血壓病史；(4)無凝血功能障礙；(5)簽署了知情同意書。排除標準：(1)既往精神病史或神經功能障礙病史者；(2)生命體征不穩定；(3)存在梗阻性腦積水及其他嚴重并發癥；(4)合并血液或免疫系統疾病者；(5)合并嚴重器質性病變、惡性腫瘤者；(6)臨床資料不全者

1.2治療方法

對照組患者應用傳統開顱術治療，根據術前影像學檢查結果明確切口位置，手術時采用氣管插管全身麻醉，常規鋪設消毒巾。確認麻醉效果后，切開頭皮暴露顱骨，使用撐開器，撐開切口，利用鉆孔擴大骨窗直徑[4]。切開硬腦膜后，清除血腫并放置引流管吸引，止血后使用生理鹽水反復沖洗。確認無出血后逐層縫合硬腦膜，常規留置引流管，術后根據CT復查情況再拔除引流管[5]。

試驗組患者應用神經內鏡微創手術治療，術前常規進行頭部CT掃描明確血腫部位，并在距離血腫最近處做好標記。患者手術時采用氣管插管全身麻醉，常規鋪設消毒經，并根據術前CT定位標記做一長度約5厘米的切口[6]。掀開頭皮后將患者的顱骨充分暴露在視野范圍內，鉆骨孔、十字剪開硬腦膜，將神經內鏡穿刺組套根據術前檢查結果緩慢置入血腫腔內，確認置入深度后拔出內芯，再將內鏡置入透明外管套中[7]。醫生在神經內鏡的引導下，緩慢到達血腫部位并使用吸引器吸引血腫，調整通道套管使得血腫能夠進入套管內。吸引血腫過程中，若血腫量增加則采用雙極電凝止血[8-9]。吸引過程中將2～4U尿激酶注入殘留血腫腔內，3小時閉管，之后視情況轉為開放引流，CT掃描顯示顱內血腫基本清除后拔除引流管。

兩組患者手術均由同一名醫生實施，術后均接受了常規抗感染等藥物治療。

1.3觀察指標

比較兩組患者血腫清除率、術中失血量、住院時間、術后炎癥因子水平以及并發癥發生率。術后24小時抽取患者空腹靜脈血4毫升，將血樣放入離心機內離心處理，轉速3000r/min，取上層血清送檢，采用酶聯免疫法進行檢測。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，計量資料使用均值表示，計數資料使用例數表示。經組間比較與卡方值檢驗后P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標比較

試驗組患者術中失血量以及住院時間更短，血腫清除率更高，與對照組結果具有顯著差異(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者術中失血量、住院時間以及血腫清除率

2.2兩組患者術后炎癥因子水平比較

試驗組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平

2.3兩組患者圍手術期并發癥發生率比較

試驗組患者術后顱內感染等并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者圍手術期并發癥發生率

3 討論

高血壓在我國有著較高的發病率，高血壓患者隨著病情的進展會誘發腦內小動脈硬化，使得血管壁脂質出現透明變性，在酒精、情緒等因素的作用下，病變的血管會破裂出血，嚴重的患者出血量較大，而血液會進入到腦組織逐步形成血腫，誘發高血壓腦出血[10]。此外高血壓患者隨著病情的進展，遠端的小血管會發生痙攣容易引起血管破裂出血。高血壓腦出血患者若不及時接受治療，會出現惡性顱高壓與腦疝，最終導致患者死亡[11]。外科手術是治療高血壓腦出血最有效的手段，傳統開顱手術能夠快速將顱內血腫清除掉，減輕高血壓腦出血患者腦水腫癥狀，快速解除受壓的腦組織，但手術創口較大，在手術過程中稍有不慎可能引起感染，也會增加患者術后肺部感染等并發癥的風險[12]。

隨著神經內鏡等微創技術的發展，神經內鏡微創手術被應用于高血壓性腦出血的腦血管病的治療中。與傳統開顱手術相比，神經內鏡微創手術創傷更小，手術過程更為簡潔，而高血壓性腦出血患者大多為中老年人，這類患者基礎病較多，耐受性差，應用神經內鏡微創手術更為適合[13]。當然并非所有高血壓腦出血患者都適用于神經內鏡微創手術治療，神經內鏡微創手術適用于出血量相對較少的患者，腦干功能喪失、嚴重出血傾向或血液系統疾病的患者無法使用這一手術[14]。在本研究中所有患者均無明顯的凝血功能障礙等疾病，均符合神經內鏡微創手術指征，同時因為神經內鏡微創手術創傷較小，所以患者術中失血量以及住院時間更短。

早期應用神經內鏡微創手術治療腦出血的血腫清除率約1/2，隨著神經內鏡技術的發展，血腫清除率明顯提升。主要是因為現階段使用的神經內鏡可以使醫生在手術過程中根據治療需要靈活調整鏡頭方向，減少了對部分病灶的遺漏，可以更全面的觀察到血腫病灶，從而提升血腫清除率[15]。應用30度神經內鏡實施血腫清除術時能夠提高觀察效果，血腫清除率更高，故本研究中對試驗者患者進行神經內鏡微創手術治療時選擇了30度的內鏡，研究發現試驗組患者血腫清除率為90.24%，顯著高于對照組的73.17%，證實了神經內鏡微創手術在清除血腫方面的優勢。

傳統開顱手術創傷較大，患者容易因為手術應激反應，釋放大量的炎癥因子，炎癥因子的釋放會增加患者術后感染等并發癥的發生，不利于患者恢復。而神經內鏡微創手術創傷較小，手術過程中對患者周圍腦組織損傷較小，手術過程中也可以獲得較好的止血效果，手術應激反應較輕。本研究中試驗組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，IL-6、CRP、TNF-α水平越低對患者術后恢復更有利。

有文獻報道高血壓腦出血患者在開顱手術后，因為手術引起的神經損傷，可能會使得患者出現調節紊亂異常、免疫力下降，從而增加了術后墜積性肺炎等并發癥的風險[16]。而神經內鏡微創手術，可以在手術過程中最大程度的減少對腦組織的損傷，手術時間更短，清除血腫的速度更快、效果更好，故患者出現感染、電解質紊亂等并發癥的風險較低。本研究中試驗組患者呼吸道感染等圍手術期，并發癥發生率為7.32%，顯著低于對照組的29.27%。

綜上所述，神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血療效優于開顱手術治療，可以減少術后并發癥的發生，患者術后恢復更快。