小劑量艾司氯胺酮復合地佐辛對高齡股骨粗隆間骨折患者術后靜脈鎮痛中的應用

王 鋒 趙 偉 呂艷麗 劉明月

(承德縣中醫院 河北 承德 067400)

高齡股骨粗隆間骨折是老年病人最危險的創傷性疾病，號稱死亡骨折，該病患者目前最常用外科手術治療，確保手術治療的順利和術后恢復，采取合適的藥物使病人達到術后滿意的效果，達到無痛化具有積極意義。地佐辛是現在最實用的術后鎮痛藥物和手術麻醉藥物，在此基礎上復合艾司氯胺酮，能夠起到良好的鎮痛效果，復合小劑量艾司氯胺酮的使用，可以明顯增加鎮痛效果的同時，完善病人新陳代謝，促使患者創面愈合[1]。本次研究以行高齡股骨粗隆間手術患者為對象，探討小劑量艾司氯胺酮聯合地佐辛在術后靜脈鎮痛的應用前景。

1 資料與方法

1.1一般資料

取本單位102例股骨粗隆間骨折行PFNA病人進行此次討論，從2020年08月到2021年06月，隨機把它均分為對照組51例和觀察組51例。對照組男28例，女23例，平均年齡(76.88±5.89)歲；觀察組男26例，女25例，平均年齡(77.76±5.13)歲。兩組一般資料(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有病人都采取腰硬聯合麻醉麻醉，患者行心電圖監護，術畢安裝靜脈鎮痛泵，記錄病人的平均動脈壓、呼吸、血壓和SpO2等指標。對照組給予舒芬太尼2ug/mg復合地佐辛0.3mg/kg，觀察組給予0.6mg/kg艾司氯胺酮聯合地佐辛，兩組輸注泵中地佐辛的使用量均為0.3mg/kg)，使用0.9%NaCl給藥物進行稀釋到100毫升，加入到電子輸注泵里，選取LCP自控模式給藥，把地佐辛的首次量定為5毫克，持續量定為2.0毫升/小時，每次自控劑量設為2毫升，追加鎖定時間定為20min。

1.3觀察指標

評估所有患者效果：選取常規VAS視覺模擬評分法，觀察所有患者泵開始后4h、12h、24h,的VAS評分，分值為0到10分，評分越高表示鎮痛效果越差。評估兩組不良反應發生情況：包括瘙癢 ，惡心、嘔吐 ，及無力等。

1.4 統計學分析

2.1 兩組鎮痛效果比較

與對照組鎮痛泵開始后4h、12h、24h的VAS評分相比，觀察組均偏低，組間差異不明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較

2.2 兩組不良反應出現情況比較

對比不良反應出現率，觀察組偏低，組與組之間差異非常明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 下表中兩組不良反應出現情況比較[n(%)]

示，行x2檢驗，(P<0.05)時代表具有統計學意義。

3 討論

術后疼痛是指術后即刻發生的急性疼痛，一般持續不超過7天。如果不能在早期被充分控制，則可能發展為慢性手術后疼痛(CPSP)。涉及神經內分泌系統、凝血系統、心血管系統、呼吸系統、胃腸道系統以及免疫系統等。

術后疼痛管理的目標：1、最大限度地鎮痛(術后即刻鎮痛，無鎮痛空白期；持續鎮痛；避免或迅速制止突發性疼痛)，改善患者生活質量。2、最小的不良反應，盡快達到出院的標準。3、最佳的軀體和心理功能，促使病人機體的康復及生理功能的改善。4、最好的患者滿意度。術后劇烈疼痛仍然是術后一個不可忽視的問題，發生于20%-40%的患者中。來自疼痛雜志的一篇文獻對50000多名患者，涉及179組手術進行分析，疼痛評分最高的40例手術：創傷外科/骨外科、“小”手術高評分(闌尾/膽囊/痔切除術)。

術后鎮痛藥物種類繁多，以往大多數使用阿片類藥物為主的術后鎮痛，阿片類藥物鎮痛作用強的同時副作用也不可忽略。嗎啡作為阿片類藥物的典型代表，其不良反應包括：眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、直立性低血壓；連用耐受性并有成癮性；過量引起急性中毒(針尖樣瞳孔)。舒芬太尼可引起呼吸抑制、Oddi括約肌痙攣、骨骼肌強直.，惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、支氣管痙攣，瘙癢，長期應用可成癮。

股骨粗隆間骨折給患者帶來的創傷大，能嚴重刺激患者顯露出來的痛覺神經末梢，損傷后會受到微生物侵襲，在P物質、緩激肽、組胺等損傷性因子的影響下，骨折創傷處會出現難以忍受的劇烈的疼痛，嚴重影響到了手術病人的恢復，因此采取合理有效的科學方式，滿足手術病人的術后鎮痛要求，降低病人發生不良反應的發生有重大作用。

阿片類藥物是常用的臨床麻醉鎮痛藥物，該類藥物應用劑量越大，發揮出的臨床治療效果越來越明顯，手術病人發生不良反應的可能性也越大。地佐辛既能夠對患者體內的μ受體產生拮抗作用，還能夠產生機體激動作用，屬于一種新的k受體拮抗劑，能夠來抑制5-HT轉運體以及去甲腎上腺素為渠道，對患者的重吸收產生抑制作用，能夠以激動動μ1受體為渠道，表現出明顯的鎮痛效果，地佐辛對μ2受體無激動作用，手術病人發生呼吸抑制的情況比較輕，同時地佐辛物存在封頂效應，病人對地佐辛依賴性比較低[2]。對于高齡骨折患者來說，在創傷應激反應影響下，患者體內存在的N-甲基-D-天冬氨酸受體含量會表現出明顯增加趨勢，患者的炎性應激反應也呈現出加劇趨勢，痛覺中樞將長期處于痛覺敏感化。對于N-甲基-D-天冬氨酸受體來說[3]，艾司氯胺酮擁有十分高的親和力，平均開放時間和降低電壓為途徑，發揮出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體作用，同時艾司氯胺酮可以對患者的腦干以及其周圍系統產生興奮作用，能夠對痛覺傳導沖動向病人新皮層和丘腦的過程起到阻斷作用，在小劑量應用艾司氯胺酮時，能夠有效提升手術病人的安全性，獲取到顯著的鎮痛效果。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構體，通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體產生鎮靜鎮痛和遺忘作用，同時可以有效預防阿片藥引起的痛覺過敏反應。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力更高，麻醉、鎮痛強度是氯胺酮的2倍，不良反應更小，具有廣闊的應用空間[4]。

有研究表明，使用艾司氯胺酮的多模式鎮痛與疼痛相關結果的顯著改善相關。艾司氯胺酮有可能減少術后鎮痛劑的使用量和疼痛強度。這些結果在不同類型的手術中是一致的[5]。

本次研究結果表明艾司氯胺酮組的靜脈鎮痛泵使用后4h、8h、12hVAS評分和不良反應發生率均明顯優于對照組(P<0.05)。說明小劑量艾司氯胺酮復合地佐辛鎮痛作用明顯。

綜上所述，對高齡股骨粗隆間骨折的患者使用小劑量艾司氯胺酮聯合地佐辛術后靜脈自控鎮痛明顯加強手術病人的安全性和鎮痛作用，有臨床推廣使用價值。