應用OCTA定量分析2型糖尿病患者黃斑區血流密度的臨床研究*

王佳君，黃蘇敏，李淑明，徐舒怡△

(廣東省珠海市人民醫院/暨南大學附屬珠海醫院：1.健康管理科；2.眼科 519000)

糖尿病在世界范圍內發病呈逐年上升的趨勢，而糖尿病視網膜病變(DR)是導致工作年齡成年人失明的主要原因之一。2015年，全球4.15億糖尿病患者中，超過1/3的患者將在病程的不同階段患上DR[1]。光學相干斷層掃描血管成像技術(OCTA)是一種新型的非侵入性成像技術，可以通過檢測功能性血流來評估微血管系統。OCTA的基礎是在同一位置多次重復掃描，利用重復采樣圖像之間的去相關來檢測血流信號，并構建眼睛內血流的二維和三維圖像。與熒光素眼底血管造影術(FFA)檢查相比，OCTA檢查眼底血管更快、更安全[2]。OCTA技術評估毛細血管無灌注區的精準度可能比FFA更高，可為監測非增生性DR(NPDR)的臨床進展提供較為客觀的影像學生物標志物。脈絡膜的血管流量大，脈絡膜接受眼睛所有血流量的85%左右，因此觀察黃斑血流密度、脈絡膜厚度與DR病變程度的關系，有希望為DR的早期干預、治療及隨訪提供潛在靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9-12月在本院住院及門診確診的2型糖尿病患者，確診標準參考DR國際臨床分期(2002年)，共納入41例患者，其中NPDR患者21例(NPDR組)，糖尿病無DR患者20例(無DR組)。所有受試者對本研究均知情同意。納入標準：(1)患2型糖尿病；(2)最佳矯正視力大于0.6；(3)無高血壓病史或長期血壓趨于正常的高血壓患者；(4)無其他任何眼底病變；(5)有能力理解本研究并配合做所有檢查。排除標準：(1)合并其他視網膜病變者，如葡萄膜炎；(2)缺血性視神經病變者，如青光眼；(3)屈光介質嚴重混濁者；(4)DR增殖期者；(5)眼部存在其他炎性病變者；(6)有既往眼外傷病史者。另選取同期健康體檢者20例作為對照組。無DR組中男10例，女10例，平均年齡(61.45±8.05)歲； NPDR組中男11例，女10例，平均年齡(64.48±10.85)歲；對照組中男8例，女12例，平均年齡(58.80±8.07)歲。3組年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有受檢者檢查設備均是德國蔡司公司第4代頻域OCT(Cirrus-HD OCT)，該設備具備增強深部成像(EDI)脈絡膜增強掃描模式，檢查時選擇黃斑中心凹的水平和垂直掃描，手工測量黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SFCT),即從視網膜色素上皮層強反射光線外到鞏膜緣反射光線內界面的距離(圖1)。首先選取黃斑區6 mm×6 mm掃描模式，掃描中心凹6 mm區域，并且利用設備自帶軟件Cirrus-HD OCT分析掃描圖片。軟件自動將黃斑中心凹6 mm區域分為3個同心圓，分別為中心凹周圍區域(直徑3～6 mm范圍)，旁中心凹區域(直徑1～3 mm范圍)，中心凹圓形區域(直徑1 mm)。在中心凹周圍區域及旁中心凹區域分別有兩條射線將其分為8個區域，再加上中心凹區共有9個區域(圖2)。獲取的圖像會自動生成4個層面，包括表層視網膜毛細血管層(SCP)、深層視網膜毛細血管層(DCP)、無脈絡膜層及脈絡膜毛細血管層。由于該設備顯示SCP較清晰，邊界較清楚，因此本研究采用SCP的數據，得到的結果也相對準確。手動調整分割深度，SCP從內界膜到內叢狀層上方55 μm處，每例均測量2次結果后取其平均值。

圖1 對照組黃斑區SFCT

圖2 對照組黃斑區血流密度

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組眼壓及眼軸長度比較

無DR組、NPDR組和對照組眼壓分別為(16.42±1.84)、(16.00±2.49)、(17.00±1.79)mm Hg，差異無統計學意義(P>0.05)。無DR組、NPDR組和對照組眼軸長度分別為(22.88±0.68)、(22.80±0.53)、(23.24±0.35)mm，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組黃斑區血流密度(旁中心凹區)比較

無DR組、NPDR組和對照組的黃斑區血流密度(旁中心凹區)分別為1.20±0.43、0.90±0.39、1.59±0.15，差異有統計學意義(P=0.012)；NPDR組的黃斑區血流密度(旁中心凹區)明顯低于無DR組和對照組，無DR組的黃斑區血流密度(旁中心凹區)明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 3組黃斑區血流密度(中心凹周圍區)比較

無DR組、NPDR組和對照組的黃斑區血流密度(中心凹周圍區)分別為1.41±0.35、1.12±0.36、1.76±0.11，差異有統計學意義(P=0.031)。NPDR組的黃斑區血流密度(中心凹周圍區)明顯低于無DR組和對照組，無DR組的黃斑區血流密度(中心凹周圍區)明顯低于對照組(P<0.05)。

2.4 3組SFCT比較

無DR組、NPDR組和對照組的SFCT分別為(272.35±23.88)、(215.48±32.69)、(291.73±35.87)μm，差異有統計學意義(P=0.018)。無DR組和對照組的SFCT明顯高于NPDR組(P<0.05)，無DR組和對照組之間無明顯差異(P=0.053)。

3 討 論

DR是一種病因復雜的多因素疾病，高血糖水平導致糖尿病并發癥的確切機制尚不完全清楚。但是高血糖具有代謝作用，會導致視網膜微血管損傷，促進炎癥中間產物的產生，導致血-視網膜屏障通透性增高，血管內皮細胞和周細胞丟失，血管基底膜增厚，隨后毛細血管閉塞，視網膜神經元和神經膠質細胞異常，導致視網膜缺血、缺氧，病理性玻璃體血管生成，最終導致視網膜脫離或永久性失明[3]。DR早期無明顯癥狀，當患者出現明顯視力下降時意味著病程可能已進展到后期，因此早期篩查評估患者的病情及進展顯得尤其重要。

本研究發現，對照組和糖尿病患者SCP的黃斑血流密度存在明顯差異，并且對照組的黃斑血流密度明顯高于無DR患者和NPDR患者。在以往的研究中，ATTAALLAH等[4]發現糖尿病伴黃斑水腫患者DCP水平、黃斑血流密度值較糖尿病不伴黃斑水腫患者明顯降低，糖尿病伴黃斑水腫患者的黃斑無血管區(FAZ)面積明顯大于糖尿病不伴黃斑水腫患者和對照組。由此推斷，在視網膜深層表現出的變化也表現在視網膜淺層。有研究報道稱，當DR惡化時，淺層的視網膜毛細血管密度降低，與重度DR非增殖期相比，輕度及中度具有更高的毛細血管密度和更小的FAZ面積[5]。YANG等[6]利用OCTA對DR患者的SCP、DCP、無脈絡膜層進行分析，結果3項指標都與視網膜病變的嚴重程度相關，但是DCP對DR嚴重程度的識別能力優于其他兩項。作者認為，由于各研究的OCTA設備及研究方案之間存在差異，并且OCTA設備自動分割各層數據并不準確，導致研究結果存在較大差異。同時，DR的嚴重程度也與視網膜無灌注區的位置有關，使用OCTA評估整個視網膜的無灌注區可能提高評估DR嚴重程度和識別DR惡化風險的能力[7]。

脈絡膜有豐富的血流，青光眼及多種眼底疾病都與脈絡膜厚度變化有關，但DR患者病變程度與脈絡膜厚度變化之間的關系一直存在爭議[8]。本研究結果發現，無DR組和對照組的SFCT比NPDR組高，但無DR組和對照組之間SFCT無明顯差異。本研究設計排除眼軸長度及年齡因素對實驗結果的影響，對此得出的結果，作者認為與視網膜微血管系統失調有關，如血-視網膜屏障遭到破壞，脈絡膜不能向外視網膜灌注而參與視網膜功能，在視網膜的溫度調節、維持解剖位置、清除殘留物和分泌生長因子等方面失去作用，從而導致DR患者脈絡膜厚度變薄，甚至進一步發展為黃斑水腫。

來自日本的學者發表關于無DR的糖尿病患者脈絡膜厚度的meta分析中共4 213只眼，其中包括1 197只沒有DR的糖尿病眼睛和3 016只健康眼睛，分析顯示沒有視網膜病變的眼睛脈絡膜厚度明顯比健康對照組的眼睛薄[9]。然而在一項關于廣州市無眼科治療史的2型糖尿病患者研究中，脈絡膜厚度在DR早期增大，隨著DR進展而減少[10]。TAVARES等[11]的研究認為，無DR患者的脈絡膜厚度與健康人相比呈現偏厚的趨勢，雖然排除年齡、性別、視力、眼壓、眼軸長度、藥物等因素后仍得到所有位置的脈絡膜厚度均變厚，但對照組相對試驗組樣本量偏少，因此認為脈絡膜增厚可能與繼發于糖尿病的脈絡膜腫脹有關。也有研究評估了體重指數與脈絡膜厚度之間的關系，YUMUSAK等[12]發現肥胖女性的脈絡膜厚度可能增加，并且體重指數與脈絡膜厚度呈正相關；而DOGAN等[13]發現病態肥胖患者的脈絡膜厚度較低，未來的研究也應將體重指數納入研究范圍。新加坡的眼病流行病學研究又發現，脈絡膜厚度亦受年齡、性別、種族及地域差異等因素的影響[14]。

利用OCTA掃描技術獲得的多種指標在以往研究中存在不一致的結論，因此作者認為參考幾種指標的組合使用，可能會得出更準確的結論[15]。在未來的研究中，應收集變量控制更加嚴格的病例進行研究。總之，從目前的研究來看，黃斑區血流密度值降低和脈絡膜厚度變化有望作為NPDR患者的特征性改變，這對DR的早期干預及治療具有臨床指導意義。