自由體位分娩聯(lián)合責(zé)任制產(chǎn)程管理對瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率和睡眠質(zhì)量的影響

黃賢好 葉曉華 林欣婷

(陽江市人民醫(yī)院產(chǎn)科，陽江，529500)

瘢痕子宮的主要形成原因是子宮創(chuàng)傷性手術(shù)與剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)或再次妊娠極有可能導(dǎo)致大出血或子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而除了必要的產(chǎn)前檢查外，在分娩時需加強(qiáng)產(chǎn)程管理。而隨著二胎、三胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮妊娠也隨之增加，而再妊娠會因子宮肌壁薄弱增加妊娠與分娩的風(fēng)險性[1]。既往臨床在瘢痕子宮的陰道試產(chǎn)中通過責(zé)任制管理加強(qiáng)對產(chǎn)程的干預(yù)，但對陰道試產(chǎn)成功率的影響較低[2]。而自由體位分娩則可盡可能滿足孕產(chǎn)婦自身感覺，增強(qiáng)分娩舒適度。因而本研究觀察自由體位分娩聯(lián)合責(zé)任制產(chǎn)程管理對瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率及對睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年5月在陽江市人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦116例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組58例。對照組產(chǎn)婦年齡24～40歲，平均年齡(32.56±3.11)歲，平均妊娠周期(39.22±1.21)周，瘢痕子宮超聲診斷分型：44例Ⅰ型、14例Ⅱ型。觀察組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡(32.67±3.05)歲，平均妊娠周期(39.41±1.12)周，瘢痕子宮超聲診斷分型：43例Ⅰ型、15例Ⅱ型。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)超聲診斷，確診為CSP；2)既往有剖宮產(chǎn)史或子宮創(chuàng)傷手術(shù)史的產(chǎn)婦；3)子宮破裂符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦[3]；4)胎位表現(xiàn)為單胎頭位的產(chǎn)婦；5)自愿參與本研究，且簽署知情同意書的產(chǎn)婦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有盆腔感染等其他嚴(yán)重婦科疾病的產(chǎn)婦；2)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥或惡性腫瘤的產(chǎn)婦；3)合并心肺肝腎等嚴(yán)重功能不全的產(chǎn)婦；4)依從性差的產(chǎn)婦；5)臨床資料不完整的產(chǎn)婦。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 對照組實施責(zé)任制產(chǎn)程管理。內(nèi)容如下：1)第一產(chǎn)程：責(zé)任護(hù)士陪護(hù)產(chǎn)婦，并多與其交流，耐心講解圍產(chǎn)期分娩知識，如分娩過程，并評估初產(chǎn)婦產(chǎn)前宮縮疼痛及心理狀態(tài)。當(dāng)產(chǎn)婦宮縮時告知其宮縮痛屬于正常現(xiàn)象，無需害怕。對于疼痛耐受性差、心理欠佳的產(chǎn)婦，可按摩其腹部減輕疼痛，或者在分娩室播放輕音樂等，分散產(chǎn)婦注意力，緩解恐懼感及疼痛；對于疼痛耐受性良好的，可鼓勵其多自由活動，加快產(chǎn)程進(jìn)展。宮縮痛的間歇期鼓勵產(chǎn)婦多攝入營養(yǎng)豐富、高熱量且易于消化的食物，以確保分娩時體力充足[4]。2)第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握宮縮配合、保持肌松的方法；宮口完全擴(kuò)張后指導(dǎo)其屏氣加壓，以促胎頭下降、胎兒娩出。責(zé)任護(hù)士握住產(chǎn)婦雙手給予安慰，緩解或消除不良情緒。3)第三產(chǎn)程：順利分娩后護(hù)士及時剪斷臍帶，肯定產(chǎn)婦努力，使用贊賞性語言描述新生兒特征，增加產(chǎn)婦自豪感。

1.4.2 觀察組 觀察組在對照組責(zé)任制產(chǎn)程管理的基礎(chǔ)上采用自由體位分娩。方案如下：預(yù)先做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，并整理產(chǎn)婦產(chǎn)檢的相關(guān)資料，進(jìn)行營養(yǎng)支持。產(chǎn)程中取合適、舒適的體位，如走、臥、坐、跪、趴等姿勢，并預(yù)先準(zhǔn)備好產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)以及必要時剖宮產(chǎn)所需的手術(shù)相關(guān)物品，產(chǎn)室醫(yī)師與護(hù)士待診，如若產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水渾濁、胎心音異常、血尿等異常，則及時進(jìn)行中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，孕產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室時預(yù)先排除無法下床活動、胎先露異常者,助產(chǎn)士向其講解自由體位，供其選擇，同時嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒的胎心變化情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教及心理干預(yù)。第一產(chǎn)程初始時預(yù)先留置尿管，觀察產(chǎn)婦尿液顏色，且產(chǎn)婦可自由走動、蹲或坐、站立等縱向體位或側(cè)臥位。如站立體位時，產(chǎn)婦雙手可環(huán)抱其配偶的頸部或者腰部，以此作為依靠緩慢站立行走,分散注意力，緩解產(chǎn)痛；如若產(chǎn)婦選擇側(cè)臥位，助產(chǎn)士則指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇高坡側(cè)臥位，且必須與胎背同側(cè)，同時產(chǎn)婦前胸盡量與床面貼近,與床面呈夾≤60°的夾角，抬高床頭45°～60°，產(chǎn)婦臀部抬高30°；如若產(chǎn)婦選擇跪位，需則借助分娩球以及其他支撐物，時間30 min，期間使用軟墊或護(hù)膝保護(hù)產(chǎn)婦的負(fù)重部位，如雙膝、雙手。在第二產(chǎn)程時預(yù)留置針，建立靜脈通道，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦仰臥在產(chǎn)床上，同時調(diào)整產(chǎn)床的床頭高度，在40°～45°范圍內(nèi)，持續(xù)性監(jiān)護(hù)胎心音，密切觀察產(chǎn)婦的宮縮情況及尿液顏色變化，在產(chǎn)床上取半臥位，同時抬高產(chǎn)婦下肢，屈曲髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)，盡量將大腿貼近其腹部，臀部翹起，后可取側(cè)臥位或者俯臥位(跪位)進(jìn)行分娩，但需控制胎頭的娩出速度，產(chǎn)婦宮縮時控制胎頭，規(guī)律正確呼吸與用力，切不可在娩出胎頭進(jìn)行胎頭俯屈的動作，直至胎兒完全娩出進(jìn)行母嬰皮膚接觸，等2～3 min臍帶搏動消失后斷臍,助產(chǎn)士等護(hù)理人員依據(jù)規(guī)定做好必要的產(chǎn)后處理工作。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察2組孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率、助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。2)觀察2組孕產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間及產(chǎn)中與產(chǎn)后的出血量。3)觀察2組孕產(chǎn)婦入院時和分娩后睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評價睡眠質(zhì)量，該量表含18個條目，臨界值7分，總分21分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率、助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較 觀察組陰道試產(chǎn)成功率高于對照組，而助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率、助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較[例(%)]

2.2 2組孕產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間及產(chǎn)中與產(chǎn)后出血量比較 觀察組第一、二、三產(chǎn)程時間均短于對照組，觀察組產(chǎn)中與產(chǎn)后出血量均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組孕產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間及產(chǎn)中與產(chǎn)后出血量比較

2.3 2組孕產(chǎn)婦PSQI評分比較 入院時，2組孕產(chǎn)婦PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分娩后，觀察組PSQI評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組孕產(chǎn)婦PSQI評分比較分)

3 討論

子宮創(chuàng)傷性手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)均會破壞患者的子宮壁，進(jìn)一步損傷子宮內(nèi)膜，加之手術(shù)后子宮中絨毛組織呈現(xiàn)恢復(fù)性增殖，期間增殖的絨毛組織會逐步刺破子宮內(nèi)膜，再次妊娠會加劇上述現(xiàn)象[5]。臨床研究表明，多數(shù)瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦因過于擔(dān)憂子宮破裂、出血等情況，而導(dǎo)致睡眠障礙或睡眠質(zhì)量下降，影響后續(xù)陰道分娩成功率[6]。責(zé)任制產(chǎn)程管理是一種科學(xué)、系統(tǒng)性助產(chǎn)產(chǎn)程管理方案，通過全程陪伴了解產(chǎn)婦的實際情況，為其提供正確、針對性分娩配合指導(dǎo)及呼吸指導(dǎo)等，通過溝通交流等增強(qiáng)產(chǎn)婦安全感及依托感，以此緩解不良情緒[7]。第一到第三產(chǎn)程的全程陪伴可給予產(chǎn)婦安慰及鼓勵，采用不同方式轉(zhuǎn)移其注意力，加之產(chǎn)前指導(dǎo)，也可顯著緩解陰道分娩疼痛感，提升對分娩體驗的滿意度[8]。2006年世界衛(wèi)生組織提倡采用自由體位進(jìn)行分娩，目的是借助自由體位緩解產(chǎn)婦宮縮陣痛及分娩胎兒時的疼痛，同時還能降低女性分娩的會陰側(cè)切率，減輕宮頸、會陰撕裂程度，強(qiáng)化產(chǎn)婦的自主性，促使胎兒入盆，縮減產(chǎn)程，保障母嬰安全性[9]。

本研究選取瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，采用責(zé)任制產(chǎn)程管理與自由體位分娩，結(jié)果顯示聯(lián)合方案還可顯著改善產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量。原因為開始分娩時產(chǎn)婦在自然舒適條件下，自由選擇合適體位活動，如臥、坐、立、走、趴、跪、蹲等；后依據(jù)產(chǎn)婦的自身感受適當(dāng)性調(diào)整，直至產(chǎn)婦宮口全開，將其推入產(chǎn)房分娩，同時持續(xù)保持自由體位進(jìn)行分娩，在分娩工具的輔助下進(jìn)行分娩，如分娩助力車、分娩球、分娩凳等；當(dāng)胎兒的頭部著冠時，攙起產(chǎn)婦；回到產(chǎn)床后保持半臥位或跪趴位，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦如何生產(chǎn)，直至將胎兒娩出。既往我國主要通過仰臥位進(jìn)行分娩，但婦產(chǎn)科史上仰臥位并非主要分娩體位，當(dāng)前產(chǎn)科臨床中分娩姿勢多種多樣，且各占優(yōu)勢。產(chǎn)婦分娩前后采用自由體位在緩解產(chǎn)婦負(fù)面情緒的同時，可改善其睡眠質(zhì)量，同時第一、第二產(chǎn)程選擇自由體位能縮短產(chǎn)程時間，降低產(chǎn)中與產(chǎn)后的出血量[10]。

綜上所述，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦采用責(zé)任制產(chǎn)程管理聯(lián)合自由體位分娩，可增加陰道試產(chǎn)成功率，改善睡眠質(zhì)量，第一、第二產(chǎn)程選擇自由體位能縮短產(chǎn)程時間，降低產(chǎn)中與產(chǎn)后出血量，值得臨床推廣應(yīng)用。