快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胸腔鏡行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者肺功能及睡眠質(zhì)量的影響

周敏 黃同海

(深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳，518020)

隨著人們生活水平和健康意識(shí)的不斷提高，定期健康體檢也越來越得到重視。由于影像計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)的應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率也逐漸得到提高[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胸外科手術(shù)的方式也從傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)胸腔外科手術(shù)。目前，胸腔鏡作為新興的微創(chuàng)胸腔外科手術(shù)，手術(shù)方式的改變?yōu)榛颊邘砹嗽S多好處，比如創(chuàng)口小、恢復(fù)快，患者可以在較短的時(shí)間內(nèi)康復(fù)，因此也縮短了住院的時(shí)間，減少了患者的住院費(fèi)用，從一定程度上緩解了患者的疾病痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是微創(chuàng)胸腔外科手術(shù)對(duì)胸廓有一定的破壞作用，其對(duì)胸膜和肋骨會(huì)造成一定的損傷，且術(shù)后的疼痛還會(huì)影響患者的深呼吸和咳嗽，并出現(xiàn)一些相關(guān)的并發(fā)癥，而疾病的疼痛以及康復(fù)的緩慢易給患者帶來較大的心理壓力，導(dǎo)致其出現(xiàn)睡眠障礙，因此患者在手術(shù)后仍需要進(jìn)行一定的康復(fù)護(hù)理，以此來加快康復(fù)和降低術(shù)后的不良反應(yīng)[2]。快速康復(fù)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期患者采取一系列的康復(fù)護(hù)理手段，從而降低或減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，縮短其康復(fù)時(shí)間[3]。本研究選取我院40例患者，通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，探討快速康復(fù)護(hù)理經(jīng)胸腔鏡行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者恢復(fù)肺功能以及改善睡眠質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年1月深圳市人民醫(yī)院收治的胸腔鏡行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者40例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組中男9例，女11例，年齡為32～56歲，平均年齡(39.3±2.3)歲，病程4～16個(gè)月，平均病程(5.2±1.7)個(gè)月，右肺11例，左肺9例，病灶直徑1.3～5.0 cm，平均直徑(3.12±0.54)cm。觀察組中男8例，女12例，年齡34～58歲，平均年齡(37.8±2.6)歲，病程5～15個(gè)月，平均病程(5.5±2.1)個(gè)月，右肺10例，左肺10例，病灶直徑1.2～4.7 cm，平均直徑(3.07±0.62)cm。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部1.2 cm～5.0 cm結(jié)節(jié)，需要手術(shù)的患者；2)對(duì)本研究知情同意，自愿參加本研究的患者；3)年齡30～60歲的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他嚴(yán)重疾病的患者；2)合并精神或神經(jīng)疾病的患者；3)有手術(shù)禁忌證的患者；4)孕產(chǎn)婦患者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，主要包括協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并根據(jù)醫(yī)囑做好輸液工作；術(shù)后6 h指導(dǎo)患者攝入食物，從半流質(zhì)食物過渡到普通食物，術(shù)后24 h可根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行下床活動(dòng)指導(dǎo)[4]。

1.4.2 觀察組 觀察組患者給予快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)(快速康復(fù)護(hù)理)，主要包括：1)快速康復(fù)護(hù)理宣教。要求各級(jí)護(hù)士強(qiáng)化快速護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)，并根據(jù)患者的性別、年齡、心理狀況、學(xué)歷等差異制定個(gè)性化快速護(hù)理流程。2)術(shù)前心理護(hù)理。術(shù)前告知患者及其家屬快速護(hù)理相關(guān)內(nèi)容與胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)相關(guān)知識(shí)，讓其知曉手術(shù)的有效性和必要性，通過介紹成功案例消除其對(duì)手術(shù)的恐懼[5]。同時(shí)告知患者胸腔鏡切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，減輕其負(fù)性情緒。3)術(shù)前指導(dǎo)。告知患者手術(shù)前1 d可正常進(jìn)食，當(dāng)晚10點(diǎn)指導(dǎo)患者口服1 000 mL的10%葡萄糖氯化鈉溶液。術(shù)前6 h禁食，2 h禁水。4)超前鎮(zhèn)痛。觀察組術(shù)前采取超前鎮(zhèn)痛處理。術(shù)前使用帕瑞昔布鈉40 mg加0.9%氯化鈉溶液2 mL對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射。維持量2 mL，以15 min為單位鎖定時(shí)間，持續(xù)至術(shù)后3 d[6]。5)圍術(shù)期肺功能鍛煉。術(shù)前通過鼓勵(lì)患者爬樓梯、吹氣球、咳嗽、腹式呼吸功能鍛煉等方式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者戒煙戒酒，禁食刺激性食物，合理飲食[7]。6)術(shù)中護(hù)理。手術(shù)過程中，患者攝入液體的總量不超過1.5 L，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征；7)術(shù)后進(jìn)食以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。手術(shù)后，患者意識(shí)清醒且無惡心嘔吐等不良癥狀的情況下，6 h后便可服用45 ℃左右的溫開水50 mL，24 h內(nèi)可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后3 d可從進(jìn)食低脂半流質(zhì)食物逐步過渡到普通食物[8]。運(yùn)動(dòng)方面。術(shù)后6 h可指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)其家屬適當(dāng)按摩其肩頸及四肢。術(shù)后24 h患者可下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。8)輔助排痰。患者術(shù)后胸部疼痛，導(dǎo)致肺部的順應(yīng)性下降，限制了其咳嗽排痰功能，從而容易導(dǎo)致肺部感染和肺不張[9]。因此對(duì)于無效排痰的患者要及時(shí)采取干預(yù)手段，如霧化、鼓勵(lì)排痰、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察2組患者的肺功能指標(biāo)。比較2組患者手術(shù)前后的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)水平。2)觀察2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、肺栓塞、皮下氣腫、呼吸衰竭。3)觀察2組患者的睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[10]評(píng)估睡眠質(zhì)量，該量表有7個(gè)項(xiàng)目，共包含有18個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，總分為21分。所得分?jǐn)?shù)越高代表患者的睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較 護(hù)理前，2組患者的肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，2組患者肺功能指標(biāo)均有提高，且觀察組提高程度明顯大于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 2組患者護(hù)理前后PSQI評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，2組患者PSQI評(píng)分均降低，觀察組患者PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后PSQI評(píng)分比較分)

3 討論

胸腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)技術(shù)的革新，能夠有效減少手術(shù)給患者帶來的不適，其具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)胸腔鏡行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后，患者容易發(fā)生肺部感染、肺不張等術(shù)后不良反應(yīng)，因此良好的護(hù)理措施非常重要。快速康復(fù)一詞最早是由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet提出，并由黎介壽院士于2007年引入國內(nèi)。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，越來越得到外科領(lǐng)域的重視[11]。

胸腔外科手術(shù)后最常見的問題是術(shù)后疼痛，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的主要原因。因此，近幾年來，降低患者術(shù)后疼痛便成為外科快速康復(fù)最為關(guān)注、亟待改進(jìn)的重點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道，胸腔引流管引起的不適是造成胸腔外科手術(shù)疼痛的主要原因。主要有幾方面的因素：1)胸腔引流管對(duì)肋間神經(jīng)造成壓迫引發(fā)的疼痛[12]；2)胸腔引流管置入胸腔的部分發(fā)生扭曲或過長，對(duì)壁層胸膜或膈肌產(chǎn)生了刺激；3)胸腔引流管持續(xù)摩擦胸膜；4)胸腔引流管材質(zhì)過硬或者管徑較粗；5)患者對(duì)于術(shù)后留置胸腔引流管的恐懼，再加上前4個(gè)原因造成的疼痛，導(dǎo)致其精神處于緊張的狀態(tài)，以及對(duì)恢復(fù)情況的不確定和疾病的恐懼，致使其出現(xiàn)焦慮癥狀，且疼痛閾值也隨之降低，進(jìn)而進(jìn)一步加重了疼痛感[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理能夠有效地加快肺部功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的睡眠質(zhì)量。分析原因，主要與快速康復(fù)的幾項(xiàng)優(yōu)化措施有密切的關(guān)系：1)疼痛管理。經(jīng)胸腔鏡行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者大多數(shù)因?yàn)樾厍灰鞴芤鹦夭刻弁吹炔贿m，且加上對(duì)胸腔引流管和手術(shù)的恐懼，容易造成其精神緊張，因此降低了患者的疼痛閾值[14]。患者內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的減少，也加重了其疼痛感，同時(shí)負(fù)性情緒的產(chǎn)生可導(dǎo)致失眠，而失眠不僅不利于心理健康，也不利于機(jī)體的恢復(fù)。因此對(duì)患者采取超前鎮(zhèn)痛、術(shù)前宣教以及心理干預(yù)，從生理和心理上緩解了患者的疼痛感，減輕了痛苦，提高了治療依從性。2)呼吸訓(xùn)練。本研究中主要采取腹式呼吸功能訓(xùn)練。具體操作：患者雙手緊貼腹部，用鼻子緩慢吸氣，達(dá)到最大肺容量后盡量屏住呼吸，隨后慢慢用嘴巴呼氣，呼氣的同時(shí)腹部最大限度向內(nèi)收縮，每天進(jìn)行2次呼吸訓(xùn)練，每次訓(xùn)練呼吸20～30次[15]。圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練能夠有效地增強(qiáng)患者的心肺功能，加強(qiáng)其呼吸肌力量，使其肺泡完全打開，避免了肺不張等不良反應(yīng)。要推廣快速康復(fù)訓(xùn)練在胸腔鏡肺切除術(shù)患者中的應(yīng)用，除了制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程外，還應(yīng)該多學(xué)科協(xié)作，互相配合，同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和發(fā)展，做出相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)。本研究結(jié)果表明，對(duì)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者行快速康復(fù)訓(xùn)練能夠有效地減輕其術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高其治療依從性和滿意度[16]。

綜上所述，圍術(shù)期開展多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)外科護(hù)理，能夠有效加快機(jī)體的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少患者的負(fù)性情緒，提高其睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量。今后，我們會(huì)不定期對(duì)本研究患者進(jìn)行長期的回訪，同時(shí)增加臨床樣本數(shù)量，通過臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證快速康復(fù)外科護(hù)理的效果。