心肌做功技術在妊娠合并慢性高血壓患者左心室收縮功能中的評價作用

王維英，王凈，繆曉云，楊鎏，張曉黎，馬根山

(東南大學附屬中大醫院 1.心內科，2.產科，江蘇 南京 210009)

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年9月至2021年7月在東南大學附屬中大醫院就診的40例妊娠合并慢性高血壓患者(病例組)，年齡24～48歲，孕周12～38周；另選同期年齡和孕周與病例組相匹配的40例正常妊娠者(對照組)，年齡26～40歲，孕周17～40周。

納入標準：臨床診斷為妊娠合并慢性高血壓，即孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發現收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重或表現為急性嚴重高血壓；或妊娠20周后首次發現高血壓但持續到產后12周以后[10]；超聲心動圖檢查當日SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg；左心室射血分數(LVEF)>50%。

排除標準：先天性心臟病、心臟瓣膜病、左心室流出道狹窄、心肌病、嚴重心律失常、圖像不清晰難以分析者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭M5Sc，頻率1.4～4.6 MHz，GE EchoPAC203圖像分析工作站。

1.2.2 一般資料 測量并記錄所有受檢者的身高、體質量、孕周、年齡、心率(HR)、SBP和DBP，計算體表面積(body surface area,BSA)和體質量指數(body mass index, BMI)；孕婦產后記錄分娩孕周、新生兒出生體質量。

1.2.4 左心室MW數據分析 將圖像導入EchoPAC203軟件工作站進行分析。分別選取心尖三腔、四腔及兩腔觀察動態圖，點擊Measure,在心肌自動功能成像(automatic functional imaging, AFI)模式下，自動描記心肌輪廓線，可手動調整位置和寬度，點擊Process依次完成圖像分析；點擊Myocardial Work進行MW分析，利用動態回放功能，手動標記二尖瓣關閉、主動脈瓣開放、主動脈瓣關閉、二尖瓣開放時間，得到左心室心肌整體縱向應變(global longitudinal strain, GLS)、左心室心肌整體做功指數(global work index, GWI)、整體無用功(global wasted work, GWW)、整體有用功(global constructive work, GCW)、整體做功效率(global work efficiency, GWE)。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19和MedCalc18.11.3統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。分析LVEF、GLS、GWI、GCW、GWW和GWE的受試者工作特征(receiver operating characteristic ROC)曲線，得到各指標的曲線下面積(area under the ROC Curve, AUC)值，同時獲得MW參數診斷指標的最佳切點值。隨機抽取病例組和對照組受檢者共15例，同一檢查者隔天重復測量數據,得到檢查者內差異；請研究組另1名經驗豐富的心超醫師重復測量，得到檢查者間差異。采用組內相關系數(intraclass correlation coefficients, ICC)進行一致性分析。

2 結 果

2.1 一般資料比較

兩組孕周、年齡、身高差異均無統計學意義(P>0.05)；病例組SBP、DBP、HR、體質量、BSA和BMI比對照組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，病例組分娩孕周明顯提前，新生兒出生體質量也明顯降低，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組間一般資料比較

2.2 二維超聲心動圖參數比較

表2 兩組二維超聲心動圖參數比較

2.3 GLS及心肌做功參數比較

病例組GLS絕對值、GWE較對照組明顯降低，GWI、GWW、GCW較對照組明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 兩組間GLS及MW參數比較

A.正常妊娠女性AFI模式下左心室四腔、三腔及兩腔心切面所得GLS值是-22%;B.與A為同一研究對象，SBP/DBP為101/64 mmHg, GWI為1 696 mmHg%, GCW為1 977 mmHg%, GWW為37 mmHg%, GWE為98%;C.妊娠合并慢性高血壓患者AFI模式下左室四腔、三腔及兩腔心切面所得GLS值是-17%;D.與C為同一研究對象，SBP/DBP為159/103 mmHg,GWI為2 119 mmHg%, GCW為2 525 mmHg%, GWW為169 mmHg%, GWE為93%圖1 左心室心肌整體長軸應變及MW參數示意圖

2.4 各指標ROC曲線評價

ROC曲線分析顯示，LVEF、GLS、GWI、GCW、GWW及GWE各值的AUC分別為0.570、0.890、0.824、0.819、0.981、0.963；GLS、GWI、GCW、GWW及GWE最佳切點分別是-19%(靈敏度87.5%、特異度77.5%)、2 019 mmHg%(靈敏度60%、特異度95%)、2 100 mmHg%(靈敏度85%、特異度65%)、113 mmHg%(靈敏度97.5%、特異度97.5%)及94%(靈敏度90%、特異度95%)。GLS和MW參數診斷妊娠合并慢性高血壓明顯優于臨床常用指標LVEF,其中GWW和GWE診斷的靈敏度及特異度均優于GLS，見圖2。

圖2 LVEF、GLS和MW參數的ROC曲線圖

2.5 一致性檢驗

隨機抽取受檢者，分析左心室GLS、GWI、GCW、GWW、GWE值，獲得同一檢查者ICC、95%CI值(P<0.001)和不同檢查者間ICC、95%CI(P<0.001)。結果顯示此種方法獲得的值一致性良好，見表4。

表4 GLS和MW參數一致性檢驗

3 討 論

本研究兩組采用LVEF評估左心室收縮功能都正常，差異無統計學意義；但病例組GLS、GWE明顯降低，GWI、GCW、GWW明顯增高，差異有統計學意義。結果顯示，血壓增高對妊娠期左心室收縮功能產生了影響，而在評價左心室心肌收縮功能方面，與LVEF相比，MW參數顯然更具優勢；而且ROC曲線顯示GWW、GWE這兩項反映左心室收縮功能的指標在診斷妊娠合并慢性高血壓患者時，比GLS更敏感、更特異，說明MW技術是一項敏感、無創、多重定量評價妊娠合并慢性高血壓患者左心室收縮功能的有效方法。

GWI是左心室心肌在二尖瓣關閉至二尖瓣開放期間做的功，即PSL面積值。GWW指左心室心肌收縮期伸長和等容舒張期縮短做的功，是影響心肌射血的無效功；GCW指左心室心肌收縮期縮短和等容舒張期伸長做的功，是幫助心肌射血的有效功。GWE=GCW/(GCW+GWW)，指心肌整體有用功占整體有用功和無用功總和的比值。

Sun等[21]研究LVEF正常的120例高血壓患者和120例正常志愿者發現，高血壓患者GLS的絕對值是降低的。Cong等[22]對45例子癇前期患者的研究發現GLS絕對值也是降低的。本研究妊娠合并慢性高血壓患者GLS變化與他們的結果相一致。雖然本研究病例組GLS明顯降低，若單純以此判斷則會出現左心室心肌收縮功能明顯降低的診斷，但考慮了左心室的后負荷之后，實際心肌的GWI、GCW、GWW都是增高的，GWE是降低的，說明左心室為了保持原有的搏出量，早期以增加收縮力來代償，但因為左心室心肌的收縮同步性受損，所做的無用功也明顯增加，使心肌整體做功效率降低，進一步反映出在妊娠合并慢性高血壓代償期內，左心室心肌整體的收縮是增強的，只是心肌做的無用功比有用功更多，整體做功效率降低了，從而說明MW參數能更敏感、定量地反映左心室收縮功能的變化，比單一應用GLS評價更準確、更量化。Edwards等[23]也在研究左心功能正常的單支冠狀動脈病變的急性冠狀動脈綜合征患者中發現，MW參數評估優于GLS。

Chan等[17]研究LVEF值正常的37例慢性高血壓患者與8例正常者發現：雖然高血壓組GLS的絕對值降低，但兩組差異無統計學意義；1級高血壓患者GWI、GCW、GWW增高，GWE降低，兩組差異無統計學意義；2/3級高血壓患者的GWI、GCW增高有差異，GWW增高和GWE減低則無差異，而且同時顯示2/3級高血壓組測得的肱動脈收縮壓明顯高于有創測得的左室壓力。本研究結果與之不盡相同，說明妊娠合并慢性高血壓患者與單純慢性高血壓患者在病情發展上存在一定的差異，可以進一步深入研究。目前尚未見文獻報道MW技術用于評價妊娠合并慢性高血壓患者的左心室收縮功能。

本研究存在的不足之處:首先，研究的病例數量較少，沒有采用大范圍大樣本量；其次，采用袖帶測量肱動脈壓力來代替左心室內壓力屬于無創傷性檢查，可在臨床推廣應用,但可能存在一定的誤差。

綜上所述，MW技術是一種無創、定量、敏感評價左心室收縮功能的方法，操作重復性良好，能有效評價妊娠合并慢性高血壓患者的左心室收縮功能，可為臨床診治提供參考。