不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因腰叢阻滯應用于小兒髖關節手術的效果比較

陳默曦 高曉云 徐成 吳強 許濤 江偉

對于12個月～18個月以上，8歲以下的發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)患兒的主要治療措施是髖切開復位、伴或不伴骨盆截骨矯形和股骨截骨矯形[1]。麻醉方式為全身麻醉復合腰叢阻滯。當單次阻滯作用消失后，患兒只能靠靜脈鎮痛。由于術后制動，如果能延長神經阻滯的時間，將為患兒的術后鎮痛提供更多益處。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)作為能延長神經阻滯持續時間的局麻藥佐劑，已經被大量用于臨床[2]。有研究證實，DEX混合局麻藥在小兒區域阻滯中能延長阻滯時間，達到良好的術后鎮痛作用且不增加不良反應，減輕全身麻醉患兒的蘇醒期躁動，提供有效的鎮靜，有利于術后恢復[3-5]。本試驗為前瞻性隨機雙盲對照研究，旨在超聲引導下腰叢阻滯時，比較單純使用局麻藥和DEX混合局麻藥在小兒髖關節手術圍術期的臨床應用效果。

對象和方法

一、對象

診斷為DDH、擇期行切開復位、骨盆截骨矯形加股骨截骨矯形手術的患兒60例，年齡2～8歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級。排除標準：凝血功能障礙或接受抗凝治療；脊柱畸形；穿刺部位有感染史；對羅哌卡因(耐樂品)過敏；神經肌肉系統疾病。采用隨機數字表法將患兒分為3組，每組20例，3組患兒性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經醫院倫理委員會批準(審批編號 2020-185-(1))。

表1 三組患兒一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：患兒入室后常規心電監護并開放外周靜脈。予咪達唑侖0.05 mg/kg靜注，麻醉誘導使用丙泊酚3～4 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。氣管插管成功后患兒手術側朝上，手術側屈髖屈膝90度。3組均使用羅哌卡因(100 mg/10 ml，針劑，AstraZeneca，瑞典)，用生理鹽水稀釋至0.2%作為局麻藥；用生理鹽水將DEX(100 μg/ml，針劑，揚子江藥業，中國)稀釋為10 μg/ml作為佐劑。R組：0.2%羅哌卡因0.5 ml/kg，0.5DEX組：0.5 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%羅哌卡因，1DEX組：1 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%羅哌卡因。按以上3種配方行超聲引導下第3、4腰椎間單點腰叢阻滯(三葉草法[6])。完成腰叢阻滯后使患兒平臥15分鐘，確保局麻藥充分起效，并使吸入麻醉達到平衡。記錄此時的心率和血壓為基礎值，如果患兒在切皮后心率和血壓比基礎值增加不超過10%，則認為阻滯成功。術中以七氟烷維持麻醉，使最低肺泡有效濃度維持在0.8～1.0。手術開始后，每半小時評估患兒血壓與心率，若血壓與心率比基礎值增加20%，可認為鎮痛不全，根據波動情況給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。術中如出現低血壓(比基礎值降低超過20%)則使用麻黃堿0.1 mg/kg，可重復使用。如出現心動過緩(心率<50次/分)則使用阿托品0.01 mg/kg。手術結束后患兒被送入麻醉后監測治療室(Post anesthesia care unit，PACU)，在拔除氣管導管后繼續觀察1小時。在此期間若患兒東安大略兒童醫院疼痛評分(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS)≥6分或有疼痛主訴，即給予舒芬太尼0.1 μg/kg，每15分鐘重新評估給藥，確保出室時CHEOPS評分<6分。

2.觀察指標：(1)手術情況包括手術持續時間、術中出血量、輸血與否；(2)術中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量；(3)CHEOPS評分：分別于術后6小時、術后12小時和術后24小時對患兒術后疼痛程度進行評價；(4)對術中低血壓、術中心動過緩、術后鎮靜過度和術后惡心嘔吐的發生率進行評價。術中低血壓指血壓比基礎值降低超過20%；術中心動過緩指心率<50次/分；術后鎮靜過度指術后2小時改良Ghai評分>3分[7]。

三、統計學方法

結果

1.三組手術情況比較見表2。3組手術時間、術中出血量、輸血情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 3組患兒手術情況比較

2.三組術中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、術后CHEOPS評分比較見表3。0.5DEX和1DEX組術中舒芬太尼用量低于R組，差異有統計學意義(P<0.05),0.5DEX和1DEX組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組間術后6小時CHEOPS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。0.5DEX和1DEX組術后12小時和術后24小時CHEOPS評分低于R組，差異有統計學意義(P<0.05)，0.5DEX和1DEX組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組患兒術中及術后各指標比較

3.三組圍術期并發癥的比較見表4。三組術中低血壓、術中心動過緩、術后鎮靜過度和術后惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 三組患兒圍術期并發癥比較(例，%)

討論

小兒髖關節手術后常伴有劇烈的疼痛，嚴重影響患兒術后康復和心理健康。術后鎮痛不足會導致術后活動延遲、無法進行物理治療以及住院時間延長。區域麻醉能促進早期康復、改善功能、減少術后惡心嘔吐及縮短住院時間。腰叢阻滯在小兒骨科手術中為患兒提供了良好的鎮痛，包括單次注射后鎮痛時間更長、不影響術后運動、尿潴留發生率更低等。有研究顯示，超聲引導下腰叢阻滯相比于骶管阻滯可延長術后鎮痛時間，首次病人自控鎮痛時間由平均5.8小時延長至12.4小時[8]。

局麻藥在嬰幼兒體內的分布容積與成人相比要大，嬰幼兒體內游離的局麻藥含量遠高于成人，且嬰幼兒心排血量較成人高。這些特點導致組織對局麻藥的吸收率增加，局麻藥全身毒性的潛在發生率增高且局麻藥的作用時間縮短[9]。因此，局麻藥在小兒區域阻滯中應較成人減量(包括局麻藥總量和局麻藥濃度)。為了彌補局麻藥物減量后其作用時間也縮短的特點，可以選擇在局麻藥中添加各種佐劑，在保障安全的前提下延長局麻藥的作用時間。

本研究表明，以DEX作為局麻藥佐劑能顯著降低術中舒芬太尼使用量，降低術后12小時和24小時的CHEOPS疼痛評分。DEX聯合局麻藥用于小兒臂叢阻滯、小兒腹橫肌平面阻滯[10]、小兒椎旁阻滯[11]以及小兒腭大神經阻滯[12]均有報道。DEX屬于 α2 腎上腺素能受體激動劑。有Meta分析顯示，α2受體激動劑(DEX和可樂定)作為局麻藥佐劑能延長小兒周圍神經阻滯的持續時間、減少術后24小時內小兒的鎮痛需求[13]。歐洲區域麻醉與疼痛治療協會和美國區域麻醉與疼痛醫學協會對此的推薦證據等級為A1?；A研究表明，α2受體激動劑通過阻斷超極化激活陽離子電流[14]、使血管收縮、干擾神經傳導性(在C纖維中比A-α纖維中更常見)[15]等方式延長局麻藥作用時間和增強局麻藥作用效力。術中根據心率、血壓的變化間斷給予舒芬太尼，不排除因DEX全身吸收后的鎮靜作用導致心率血壓波動不明顯，故DEX組術中舒芬太尼使用量顯著低于單獨使用局麻藥組。3組在術后PACU舒芬使用量的差異并無統計學意義，表明手術結束后患兒于PACU內鎮痛均較完善，術中間斷給予的舒芬量均在有效范圍。

本試驗結果顯示，3組間術中低血壓、術中心動過緩、術后鎮靜過度和術后惡心嘔吐發生率比較均無差別，表明DEX復合局麻藥無明顯不良反應。有報道顯示，成人心動過緩和低血壓的發生率增加，然而在小兒中卻不明顯[15]。

本試驗結果顯示，0.5DEX組和1DEX組術中舒芬太尼用量和術后PACU舒芬太尼用量及術后12小時、24小時CHEOPS評分比較無差異。表明暫未觀察到DEX作為局麻藥佐劑存在明顯的劑量相關性，其原因可能為小兒體重較輕，兩組間DEX用量的差異不足以體現差別。由于術后隨訪條件的限制，未能評估術后36小時及48小時的CHEOPS評分，亦可能為未觀察到劑量相關性的原因。

綜上所述，DEX混合羅哌卡因應用于腰叢阻滯在小兒髖關節術后鎮痛時間更久，但術后24小時內未見明顯劑量相關性，且未見明顯不良反應。