瑞馬唑侖對甲狀腺相關眼病的眶壁減壓術病人術后譫妄、應激反應的影響

謝柯祺 何玲 代艷 陳小虎 代寶珠 李軍

甲狀腺相關眼病是一種既發生在甲狀腺功能亢進也可以發生在甲狀腺功能正常或減退病人中的自身免疫性疾病[1-2]。而眶壁減壓術是目前臨床治療甲狀腺相關眼病的常用方法。有研究認為，手術成功率和恢復效果與麻醉藥物的應用存在較大的關系[3]。丙泊酚是目前應用較為廣泛的復合麻醉，雖然能夠滿足手術要求，但可對循環系統產生影響[4]。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，具有起效和代謝更快的優勢[5]。研究顯示，瑞馬唑侖不僅有效縮短腹部手術病人蘇醒時間，同時降低呼吸暫停率，減小MAP波動程度[6]。本次研究分析瑞馬唑侖對甲狀腺相關眼病的眶壁減壓術病人術后譫妄、應激反應的影響。

對象與方法

一、對象

2021年1月～2021年12月經我院確診并進行眶壁減壓術治療的甲狀腺相關眼病病人100例，按照隨機數字法分為干預組與對照組。干預組51例，男性25例，女性26例；年齡40～75歲，平均年齡(56.63±4.44)歲；單眼29例，雙眼22例；術前病程平均(10.25±2.22)個月。對照組49例，男性26例，女性23例；年齡41～76歲，平均年齡(56.89±4.64)歲；單眼29例，雙眼20例；術前病程平均(10.33±2.30)個月。兩組病人年齡、性別、術前病程等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。納入標準：(1)甲狀腺相關眼病參考歐洲Graves眼病研究組(EUGOGO)中的診斷標準[7]，且均進行眶壁減壓術治療；(2)病人及家屬簽署知情同意書；(3)眼球突出度>16～22 mm者。排除標準：伴有嚴重心、肝、腎、肺功能異常；甲狀腺功能控制不良，不能耐受手術治療；不能耐受全身麻醉；既往有眶減壓或斜視矯正手術史；既往有精神病史或存在認知功能障礙疾病；長期服用精神類藥物、鎮痛類藥物者；臨床資料不全或無法完全配合本次研究者。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準。

二、方法

1.術前常規禁食禁飲，進入手術室后建立外周靜脈通路，并輸注乳酸林格氏液500 ml。干預組：0.9%氯化鈉注射液1 ml/kg/h、丙泊酚1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、地塞米松4～5 mg，完成麻醉誘導。當BIS值降低至70以下后給予羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg。并將參數設置為呼吸頻率12次/分鐘，潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧濃度40%，流速1～2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。隨后在彩超引導下橈動脈穿刺置管。麻醉維持時干預組給予持續泵注苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20200006)1 mg/kg/h，對照組給予持續泵注0.9%氯化鈉注射液1 ml/kg/h，到手術結束。手術過程中兩組麻醉維持均應給予持續泵注丙泊酚4～6mg/kg/h、持續泵注瑞芬太尼0.25～2 μg/kg/min和(或)七氟醚0～1.5 MAC；同時，術中根據病人情況追加舒芬太尼0.5～1 μg/kg鎮痛、羅庫溴銨/順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，麻醉深度維持在BIS值40～60。

2.觀察指標 ：譫妄：主要是采用意識模糊評估法(CAM)評估兩組病人術后5 天內和7 天內譫妄發生情況[8]，譫妄發生率=譫妄發生人數/組別總人數*100%。計算該量表包括：(1)急性起病或精神狀態的波動性改變；(2)注意力集中困難；(3)思維混亂；(4)意識狀態的改變4個條目。當病人經過評估出現上述情況中的(1)和(2)這2條，并且至少滿足(3)或者(4)其中的1條時則提示譫妄發生。應激反應：術后6小時、1天、2天抽取橈動脈血2 ml，靜置1小時后，室溫下經1 000 r/min離心10分鐘后取上層血漿放入-80 ℃低溫冰箱保存，隨后在規定時間范圍內采用放射免疫分析法測定血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和血糖水平。不良反應、滿意度：觀察記錄兩組病人術后不良反應發生情況及醫生、病人的滿意度。不良反應包括惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等；醫生病人滿意度采用我院自行設計的滿意度問卷，且均用Likert 5級評分法評分，并根據總分分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5部分，其中總滿意度=(很滿意+滿意)/總例數×100%。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人術后不同時間段譫妄發生率比較：兩組病人術后7 天內譫妄發生率比較差異，無統計學意義(P>0.05)；干預組病人術后5 天內譫妄發生率低于對照組(P<0.05)，見表1 。

表1 兩組病人術后不同時間段譫妄發生率比較(例，%)

2.兩組病人術后不同時間點應激反應比較 ：干預組病人術后6小時、1天腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、血糖水平均低于對照組(P<0.05)，但兩組病人術后2天腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、血糖水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術后不同時間點應激反應比較

3.兩組術后不良反應、滿意度比較 ：干預組病人術后不良反應發生率低于對照組(11.76% vs 31.37%，P<0.05)，干預組與對照組病人、醫生滿意度比較均無統計學意義(98.04% vs 92.16%；96.08% vs 94.120%，均P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后不良反應及醫生、病人滿意度比較(例，%)

討論

甲狀腺相關眼病是眼眶疾病中最常見的一種類型，其發病率在國內外均位于眼眶疾病首位[9-10]。眼眶減壓術可有效為眼眶內容物向周圍擴張提供了空間，減輕眼眶內壓力改善病人眼球突出等癥狀[11]。但外科手術術中需配合麻醉藥物治療，目前常用麻醉藥物包括有丙泊酚、舒芬太尼等，雖在短時間達到鎮靜效果，但對呼吸、循環系統等方面存在抑制作用，影響病人術后恢復。合適麻醉藥物尤為重要。本研究分析瑞馬唑侖對甲狀腺相關眼病的眶壁減壓術病人術后譫妄、應激反應的影響。

瑞馬唑侖是一種新型超短效鎮靜藥物，主要為酯基苯二氮卓衍生物，作用于 γ氨基丁酸A型受體[12]。該麻醉藥物不僅具有起效和恢復快等優勢，同時代謝過程中不依賴肝腎功能，并且相較于其他靜脈鎮靜藥物(如丙泊酚)，其低血壓和呼吸抑制發生率較低，對有循環、呼吸障礙以及高風險重癥病人可能更具優勢。目前，國內用于內窺鏡檢查和診斷性操作等方面，并取得較好的效果[13-15]。本研究結果顯示，干預組病人術后5天內譫妄發生率低于對照組，表示瑞馬唑侖能夠降低病人術后譫妄發生率。譫妄是一種屬于腦缺血/缺氧而引起的代謝障礙性疾病，眶壁減壓術術中使用瑞馬唑侖不僅具有鎮靜效果，還能降低病人因供血不足而出現譫妄。有研究顯示，苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼降低老年無痛胃腸鏡檢查病人譫發生率[16]。本研究結果顯示，干預組病人術后6小時、1天腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、血糖水平均明顯低于對照組，說明瑞馬唑侖有效降低病人術后應激反應，可能是由于本研究病人術后的疼痛刺激激發機體分泌各種激素，進而導致病人應激反應升高，而瑞馬唑侖與術中丙泊酚、七氟醚等麻醉藥物均具有良好的鎮痛效果。因此，干預組病人能夠更有效減輕病人疼痛，減少激素分泌，進而降低機體應激反應。有研究表明，行胸腔鏡手術病人使用瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉可減輕應激反應[17]，與本研究結論一致。本研究結果顯示，干預組病人術后不良反應發生率低于對照組，說明瑞馬唑侖麻醉能夠更有效減少術后的不良反應，與周萍等[18]研究瑞馬唑侖用于經皮穿刺肝癌射頻消融術病人的結果一致。

綜上所述，甲狀腺相關眼病的眶壁減壓術病人運用瑞馬唑侖不會增加術后譫妄發生率，同時降低應激反應及術后不良反應發生情況，增加病人和醫生滿意度。