預注甘露醇對機器人輔助腹腔鏡直腸癌根治術病人視神經鞘直徑和復蘇質量的影響

汪宏 周翔 談世剛 殷國江 周丹 吳明春 夏中元

機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術因其創傷小、恢復快等優勢，在臨床中廣泛運用[1]。這類手術需要長時間二氧化碳氣腹以及Trendelenburg體位提高術野暴露，但是二氧化碳氣腹和Trendelenburg體位均會增加腦血流量，導致顱內壓升高[2]，延長術后復蘇時間，增加心腦血管意外風險，影響術后恢復。超聲測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)被認為是無創測量顱內壓的可靠工具，可以實時床旁動態監測，為術中評估顱內壓提供實時依據[3]。甘露醇靜脈注射具有降低顱內壓，改善腦血流等多重作用[4]。本研究觀察預注甘露醇對機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術病人ONSD和復蘇質量的影響。

對象與方法

一、對象

我院2020年6月～2021年12月全身麻醉行機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術病人70例，手術方式為Dixon，手術由同一名醫生完成。病人年齡57～81歲，體重43～90 kg。排除標準：不適合行腹腔鏡直腸癌根治術Dixon術式；嚴重眼外傷、視神經系統腫瘤等眼部疾病病人；嚴重肝、腎功能異常；既往合并神經系統疾病或神經系統手術。采用電腦隨機數字法，將病人分為兩組：甘露醇組(G組)和對照組(C組)，每組各35例。兩組病人年齡、性別、體重、身高、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術前準備：所有病人術前禁飲、禁食，常規監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2) ，開放靜脈通道。常規麻醉誘導成功后連接麻醉機，容量控制通氣。麻醉成功后采用超聲儀(M9，邁瑞)低頻線性探頭引導行雙側腹橫肌平面(TAP)阻滯(0.375%羅哌卡因15～20 ml)。G組病人氣腹即刻滴注20%甘露醇0.5 g/kg，30分鐘輸完，術中維持平均動脈壓(MAP)在入室基線值的上下20%內，根據出血量、循環波動情況補充膠體或輸注濃縮紅細胞維持紅細胞壓積>24%。手術結束時靜脈注射胃復安20 mg。C組病人麻醉方案均同G組，C組病人氣腹即刻同時間點滴注等量生理鹽水。

2.ONSD測量：ONSD由同一位經驗豐富的麻醉醫師測量。測量前用醫用護眼貼覆蓋于雙側眼瞼上，采用超聲儀低頻線性探頭，通過電子卡尺測量病人球后3 mm處視神經鞘直徑，每只眼測量ONSD 3次，取平均值 ，測量結果精確到0.01 mm(圖1)。

1線為視神經位于球后壁距離3 mm處；2線為垂直于1線的視神經鞘兩側邊界的距離圖1 視神經鞘超聲圖像

3.觀察指標：手術由同一名醫生完成。記錄氣管插管后1分鐘(T0)、氣腹后5分鐘(T1)、氣腹后30分鐘(T2)、氣腹后60分鐘(T3)、氣腹后90分鐘(T4)、手術結束后10分鐘(T5)MAP、HR、PaCO2以及ONSD；記錄病人蘇醒時間(停藥至病人呼之睜眼時間)、拔管時間(停藥至病人拔管時間)、恢復室時間(手術結束至病人出恢復室時間)；記錄拔管后30分鐘意識狀態評分(observer’s assessment of alertness/sedation,OAAS)和蘇醒期躁動評分[5-6]；記錄術中舒芬太尼、異丙酚、瑞芬太尼用量；記錄病人術后惡心、嘔吐、頭痛、眼痛等不良反應發生率。

三、統計學方法

結果

1.兩組手術時間、麻醉藥物用量見表2，兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術時間、麻醉藥物用量比較

2.兩組病人不同時間點ONSD和MAP、HR、PaCO2比較 ：與T0時比較，T2～4時兩組ONSD明顯增大，差異有統計學意義(P<0.05)；與C組比較， T3～4時G組ONSD小于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；與T0時比較，T1～5時MAP、HR、PaCO2無明顯差異(P>0.05)；與C組比較，G組各時間點MAP、HR、PaCO2無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組病人MAP、HR、PaCO2和ONSD比較

3.兩組病人不同時間點OAAS評分、躁動評分、蘇醒管時間和出恢復室時間比較：與C組比較，蘇醒時間、拔管時間和出恢復室時間G組明顯縮短，OAAS評分明顯升高，躁動評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人術后恢復質量比較

4.兩組病人術后并發癥比較：與C組比較，G組頭痛、眼痛發生率低于C組，差異有統計學意義(P<0.05),但兩組惡心、嘔吐比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組組病人術后并發癥比較(例，%)

討論

機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術病人因受Trendelenburg體位、高二氧化碳氣腹和機械通氣的影響，腦血流量增加，腦靜脈系統回流受阻，導致顱內壓升高[2,7]。顱內壓升高可導致腦組織氧供需平衡紊亂、頭痛、惡心、嘔吐等并發癥發生[8]。置入式顱內壓監護傳感器系統是顱內壓監測的金標準，但其創傷大、易感染，且存在凝血功能障礙和血小板減少風險，病人禁忌使用，臨床運用受限[9]。視神經作為中樞神經系統的一部分，連接著硬腦膜，鞘內含有蛛網膜下腔和腦脊液。研究表明，超聲測量球后3 mm處ONSD可以作為臨床上無創評估顱內壓的可靠替代工具[7]。

有研究顯示，機器人輔助下腹部手術病人受Trendelenburg體位和二氧化碳氣腹影響導致病人術中ONSD增粗[10]。Launey等[11]研究表明，靜脈注射甘露醇在降低顱內壓的同時，可以減小病人ONSD。本研究中，隨著時間變化，兩組病人ONSD均有增加，進一步證明機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術病人顱內壓隨時間變化而升高；而G組病人預注甘露醇后，在T3～4時ONSD增加幅度有所減小，這可能與G組預注甘露醇后，減輕腦水腫，改善微循環，降低顱內壓，從而緩解腦脊液沿蛛網膜下腔向視神經周圍進一步擴散有關[3]。

Zhou等[12]認為，在長時間后腹腔鏡手術病人使用小劑量甘露醇可有效改善病人恢復。本研究中，G組預注甘露醇后，蘇醒時間、拔管時間和恢復室時間較C組明顯縮短，OAAS評分升高，躁動評分降低，與Mousa等[13]研究結果一致。甘露醇作為經典的滲透性利尿劑，靜注后增加血漿滲透壓，降低血液黏度，改善腦氧和，減輕腦細胞水腫，降低顱內壓，對Trendelenburg體位和二氧化碳氣腹引起的腦細胞水腫和顱內壓升高有一定治療作用，可有效改善蘇醒質量，減少術后煩躁等不良反應發生。

Cooke等[8]研究表明，腹腔鏡手術后的病人易出現惡心、嘔吐、頭痛、眼痛等不良反應。Yilmaz等[14]報道，Trendelenburg體位和二氧化碳氣腹行腹腔鏡子宮切除術病人ONSD增加的幅度與術后3小時內惡心、嘔吐和頭痛密切相關。本研究中，G組病人預注甘露醇后，術后頭痛和眼痛發生率低于C組，可能與甘露醇避免了術中病人顱內壓的劇烈變化，降低眼壓，減輕腦細胞水腫有關。本研究兩組病人術后惡心、嘔吐未見明顯差異，可能與樣本量少有關。

綜上所述，機器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術病人預防性使用小劑量甘露醇可降低病人術中ONSD增加幅度，提高恢復質量，減少術后并發癥發生率。