開腹和腹腔鏡肝切除術治療復雜肝膽管結石的療效評價和策略分析

張志鴻 李炎陽 李珂佳 邵國輝 翟廣 黨學淵 陳曉星 蘇紀烽 羅炯 李金澤 戈佳云

肝膽管結石的發生與飲食習慣、代謝疾病等因素有關。肝膽管結石在東方國家更常見，特別是東南亞地區國家，但是該病在西方國家的發病率也有增加趨勢[1-2]。肝內膽管結石常伴有梗阻部位膽管狹窄、遠端膽管擴張和肝實質萎縮，結石梗阻造成膽管炎反復發生，最終導致膽汁性淤積性肝硬化，甚至發生肝內膽管癌。去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發是肝膽管結石治療的首要目標[3]。肝切除術可以根治性切除病灶，作為肝膽管結石的主要治療方式已被廣泛應用[4-5]。針對合并肝外膽管結石情況，通常在術中使用膽道探查方式取凈結石。隨著“微創”概念的提出和深入，肝部分切除術從開腹逐漸發展到腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡手術，并且解剖性切除、手術入路、熒光顯像引導、術中顯露技術、膽道鏡探查等具體手術技巧也得到了豐富的發展[6-7]。復雜肝膽管結石通常在肝內、外存在數量眾多的結石，同時伴有黃疸、膽管炎、肝膿腫、肝萎縮等，導致肝臟解剖結構改變。這類病人術后結石殘余率、復發率高。本研究探討復雜肝膽管結石肝切除術的療效和策略。

對象和方法

一、對象

2017年10月～2020年10月我院收治的復雜肝膽管結石病人56例。復雜肝膽管結石病人定義：術前預計難以一次取凈結石，同時具有“術前情況”和“伴隨情況”特征的病人。所有病人術前均接受B超、增強CT、MRI和MRCP以明確診斷，并接受血常規、生化、凝血功能、心電圖、超聲心動圖及胸片等檢查。病人術前均接受吲哚菁綠15分鐘保留率實驗(ICG-R15)，以評估肝部分切除術的安全性。部分病人的CT圖像用于合成3D模型，用于術前評估和手術規劃。有選擇性地對梗阻性黃疸的病人行經皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，待抗感染、保肝、減黃治療后再行手術。所有病人術前肝功能均達到Child A或B級。納入標準：(1)明確診斷為復雜肝膽管結石；(2)接受肝切除術治療。排除標準：術前影像學懷疑或術后病理學診斷為膽管癌； 一般情況差或肝功能Child C級，難以耐受手術；腹腔鏡中轉開腹手術。病人基線資料見表1。病人可具備“術前情況”和(或)“伴隨情況”特征的其中一者或多者。開腹手術組16例、腹腔鏡手術組6例病人有上腹部手術史(手術次數范圍：1～2次)，包括肝切除術、膽囊切除術、膽道探查或膽腸吻合術。兩組基線資料大體具備可比性，但兩組比較Ⅰ型、ⅡA型結石病人例數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人特征比較

二、方法

1.手術方法：全麻下采用開腹或腹腔鏡手術。腹腔鏡手術組病人采用五孔法進行。參照術前影像學圖像，使用術中超聲進一步明確病灶和肝內脈管具體情況。超聲刀游離腹腔內粘連，游離肝臟，于肝十二指腸韌帶預置阻斷帶，常規解剖第一肝門，如肝門部存在變異或解剖困難時則采用經肝實質入路，暫不解剖第一肝門。阻斷第一肝門相應血管分支尋找肝臟缺血線并標記后，采用超聲刀鉗夾法，對病變的肝內膽管以及萎縮的肝實質進行解剖性切除，術中間斷阻斷第一肝門并降低中心靜脈壓至2～4 cm H2O以減少術中出血。術中如發現肝臟缺血線不明顯，或解剖結構已嚴重改變時，不強行做顯露肝靜脈的解剖性肝切除，但盡可能切除病變組織。循病變膽管切除肝實質后，常規使用膽道鏡經肝臟斷面膽管或膽總管進行探查及沖洗，并使用網籃取石，必要時再次使用術中超聲確定結石是否根除。肝門部膽管狹窄的，行膽道整形和膽腸Roux-en-Y吻合術。于肝臟斷面、winslow孔等處放置引流管，經膽總管探查取石的病人置入T管。

2.隨訪方法：通過電話或門診隨訪，術后3個月內每月復查超聲、肝功能，其后每3個月復查1次，滿1年后每6個月隨訪1次。觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間、結石清除率和結石復發率。

三、統計學方法

結果

1.兩組圍術期指標比較見表2。結果表明，開腹手術組手術時間為(367.81±113.46)分鐘，術中出血量534(300,1 000)毫升，住院時間(25.16±7.51)天。腹腔鏡手術組手術時間為(320.46±110.89)分鐘，術中出血量200.(200,600)毫升，住院時間(19.71±6.55)天。兩組術中出血量、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術期指標比較或M(P25，P75)

2.兩組術后并發癥和結石復發結果比較見表3。開腹手術組和腹腔鏡手術組均未出現術后肝衰竭。兩組其余各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。開腹手術組2例出現術后膽漏，均經過延長T管及引流管放置時間后痊愈；腹腔鏡手術組無膽漏病例。開腹手術組10例病人術后經CT或T管造影明確存在術后殘余結石，其中5例術后2個月采用經T管竇道取石術取凈結石；3例病人采用經皮經肝穿刺膽管取石術(PTCS)取出結石；2例病人因為無臨床癥狀，結石小、數量少且位于肝臟邊緣膽管，采取保守治療并隨訪觀察，隨訪期內仍無臨床癥狀。腹腔鏡手術組3例病人存在殘余結石，其中1例采用PTCS取石，1例經T管竇道取石。另1例左半肝切除術的病人術后1周總膽紅素數值仍高，復查CT提示右肝管狹窄，伴右側肝內膽管結石，一次住院周期內再次手術，行開腹右肝管切開探查取石、膽管整形和右肝管空腸Roux-en-Y吻合術。

表3 兩組病人術后并發癥和結石復發結果比較(例,%)

開腹手術組隨訪時間中位數為24個月(2～36個月)，腹腔鏡手術組隨訪時間中位數為18個月(6～42個月)。隨訪發現，開腹手術組3例出現結石復發，1例行開腹膽道探查術取石，另2例病人為無癥狀結石，并且存在多次手術史，難以再次手術，采取保守治療并繼續隨訪觀察。腹腔鏡手術組2例病人結石復發，分別采用PTCS和ERCP取凈結石。

3.結石位置及肝切除節段數比較見表4。結果表明，結石分布在左肝時，主要行左外葉或左半肝切除；結石分布于右肝時，主要行局部肝段、右后葉或右半肝切除；結石分布于雙側肝時，多數病人行大肝切除術(3個或以上肝段)，部分病人行雙側肝段切除。結石殘余主要出現在雙側肝膽管結石的病人中。

表4 兩組病人結石位置及肝切除節段比較

討論

肝膽管結石病人的手術治療期望已逐漸向精準肝切除靠近。解剖性肝切除能夠完整切除病變肝段或肝葉，其根治性更強、結石復發率更低[8]。對于復雜性的肝膽管結石，嚴格把握手術適應征和禁忌證、基于MDT團隊的圍術期處理已被廣泛接受[9-10]。由于復雜病例大多需要個性化處理，導致針對于復雜肝膽管結石手術治療的研究較少。本研究均為復雜肝膽管結石病人，術前PTCD或ERCP膽道引流適用于絕大部分肝膽管擴張的復雜肝膽管結石病人，即使部分病人沒有嚴重的梗阻性黃疸，膽道引流仍對減輕感染、控制炎癥有較大幫助。

腹腔鏡手術局部視野良好、操作精細及腹部切口小，有利于完成解剖性肝切除。本研究結果表明，腹腔鏡手術組術中出血量、住院時間有明顯優勢。通過術前膽道引流預處理的病人，使用腹腔鏡進行手術，更能夠靠近“精準”肝切除的目標。當然，對于雙側肝內膽管結石病人，考慮到殘肝體積，如無法一次性根除結石，則術中盡量切除病變膽管和萎縮肝實質，術后適時再次采用PTCS等微創技術取出殘余結石。本研究中部分殘余結石及復發結石的病人采用PTCS、ERCP等取出結石，避免再次經腹手術。

對于復雜病情，應注意肝臟解剖結構的改變，部分病人發生“萎縮-肥大綜合征”，肝臟解剖結構已廣泛改變，術中做顯露肝靜脈的解剖性肝切除難度過大。本研究腹腔鏡手術組中1例行左半肝切除時，損傷右肝管導致右肝管狹窄并殘余結石，術后1周再次行開腹膽道探查和膽道整形，并行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術。實際上，在保證手術安全的前提下盡可能根除病變膽管樹和萎縮肝實質，也能起到預防結石復發、改善遠期預后的目的。我們在臨床實踐中發現，部分病人由于瘀膽性肝硬化、門靜脈高壓等引發大量血管側枝循環開放，術中阻斷相應門靜脈、肝動脈分支后肝臟無明顯缺血線，伴隨著術中較多的出血，解剖性肝切除的難度明顯增加。本研究中開腹手術組1例病人行右半肝切除時，由于肝臟病變情況嚴重，解剖結構難以辨識，術中出血量達3 000 ml。從既往研究的數據上看，無論是手術時間、術中出血量、住院時間，還是結石殘余率、復發率，復雜結石病人的療效較普通結石病人明顯更差[4，10]。

一些技巧可提高腹腔鏡下肝切除術的精準性，如已經廣泛用于肝切除術中引導的吲哚菁綠顯像技術。吲哚箐綠經肝細胞代謝后淤積在梗阻擴張的病變膽管中，術前使用吲哚箐綠可在術中得到對病變膽管引導的效果[11]。我們在臨床實踐中發現，難以行循肝靜脈解剖性肝切除的病人，術中循擴張膽管進行肝切除也可行，而術前使用吲哚箐綠這一技巧可能會使病變膽管切除更為徹底，手術也更安全，其余顯像技術也能提高手術安全性[12]。較好的精準肝切除引導方式還包括術前3D融合術中吲哚箐綠的實時導航、混合現實技術導航等[13]。

目前，復雜肝膽管結石病人仍采取以肝切除術為主的綜合治療，腹腔鏡手術視野更好，便于精細操作，配合術前三維重建、術中引導等技術，更易達到解剖性肝切除。對于肝切除術后結石殘余、復發的病人，聯合PTCS、ERCP等內鏡技術有好的療效，特別是部分多次膽道手術史、難以耐受肝切除術的病人，可采用PTCS這一微創技術[14-15]。通過MDT團隊進行術前規劃，采用腹腔鏡、膽道鏡、術中超聲等多鏡聯合的方式，更能使復雜肝膽管結石的治療實現個體化、微創化。

綜上，復雜肝膽管結石肝切除術前先進行膽道引流，術中無法行解剖性肝切除的應盡量切除病灶、通暢引流。腹腔鏡手術術中出血量少、住院時間短，聯合其他內鏡技術可以使復雜肝膽管結石的治療精準化、微創化。