急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術后病理診斷為闌尾憩室炎一例

孔韋奇 陳中皓 胡月梅 廖作富 王冰一

病人，女性，26歲。因右下腹脹痛1天于2021年08月22日就診。病人1天前無明顯誘因出現右下腹脹痛，呈持續性，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，排氣排便后無緩解，脹痛程度逐漸加重；既往體健，無腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等病史。腹部CT檢查提示闌尾明顯增粗，可見囊袋狀外突影(圖1)。腹部壓痛和其他臨床體征提示急性闌尾炎。體格檢查：心率79次/分鐘，體溫38.2 ℃。輔助檢查：血常規：白細胞29.66×109/L，中性粒細胞比值N 0.899，紅細胞5.05×1012/L。C-反應蛋白32.24 mg/L。

闌尾憩室(白色箭頭) 橫狀位(A)、矢狀位(B)、冠狀位(C)圖1 腹部CT

入院后急診行腹腔鏡下闌尾切除術。術中在闌尾沿系膜和對系膜緣中發現2處炎性憩室，闌尾壁增厚，充血水腫，化膿(圖2)。組織病理學檢查顯示，闌尾腔內及黏膜下見較多中性粒細胞，淋巴細胞浸潤，腔內見少量脫落腺上皮及壞死組織，中性粒細胞浸潤肌層達漿膜層累及周圍脂肪組織，符合急性化膿性闌尾炎伴周圍炎改變，闌尾肌層及漿膜下見一膿腔，直徑約0.5 cm，腔內見較多中性粒細胞及壞死組織，并見少許黏液及脫落腺上皮，膿腔局部與闌尾腔相通，膿腔壁薄，突向漿膜面；提示急性化膿性闌尾炎伴周圍炎并見憩室形成伴急性炎(圖3)。

圖2 術中表現[闌尾憩室(白色箭頭)] 圖3 急性化膿性闌尾炎伴周圍炎并見憩室形成伴急性炎[A(HE×40)，B(HE×100)]

討論闌尾憩室炎通常在病人闌尾炎發作后，手術期間或術后的組織病理檢查中被發現[1]。闌尾憩室炎的病程和癥狀與闌尾炎類似，但發生穿孔及不良預后的概率要高于急性闌尾炎。對于急性闌尾憩室炎或偶然發現的闌尾憩室病，首選腹腔鏡下闌尾切除術[2]。有研究表明，闌尾憩室會增加闌尾腫瘤的發生，包括類癌、腺癌和黏液腺瘤(腹膜假性黏液瘤)，這也加強了闌尾切除的論據[3]。闌尾憩室炎的病因和發病機制尚不清楚，有學者指出其發生的危險因素包括性別(男性高于女性)、年齡>30歲、先天性巨結腸和囊性纖維化等[4]。Ito等[4]回顧性分析451例闌尾切除術病人發現，44例(9.7%)病人經病理診斷為闌尾憩室炎，這部分病人的臨床特征為年齡較大、癥狀持續時間較長、穿孔率較高，局部膿腫發生率較高。闌尾黏液性腫瘤和闌尾憩室炎的鑒別診斷較困難,有時闌尾憩室炎的術前或術中圖像可能與闌尾黏液囊腫非常相似[5]。闌尾黏液囊腫內包含黏液性腫瘤，闌尾黏液性腫瘤的破裂可能會播散腹膜，從而導致腹膜假性黏液瘤。因此，術前應全面考慮到急性闌尾炎、闌尾憩室炎或闌尾腫瘤的可能；一旦發現伴有闌尾憩室，應積極采取手術治療，以避免穿孔造成。

闌尾憩室炎是引起的急性闌尾炎的一種罕見病因，一般術前依靠癥狀或影像較難診斷，術中圖像及術后病理尤為重要。對于急性闌尾憩室炎或偶然發現無癥狀的闌尾憩室病，首選腹腔鏡下闌尾切除術，術中需仔細解剖，避免闌尾破損而造成污染。