胸腔鏡輔助小切口手術在胸外傷治療中的經驗總結

楊愛明，丁慶國，韓建偉

（建德市第一人民醫院 胸外科，浙江 建德 311600）

胸外傷是在外力作用下導致的胸部受傷，受傷類型可分為開放性和閉合性，包括：肋骨骨折、血胸或氣胸、氣管損傷、胸骨損傷和心臟損傷等，患者病情一般較嚴重，由于發病突然，患者常存在嚴重的恐懼心理[1-3]。胸外傷是胸外科常見疾病，死亡率較高，高達創傷死亡的30.00%以上，而75.00%以上的胸外傷患者需要手術治療，對患者的身體影響較大，甚至影響患者肺功能[4-5]，而身體狀況不好的患者往往難以承受手術[2]。隨著電視胸腔鏡技術的迅速發展，胸腔鏡逐漸應用于肺癌切除、氣胸和肋骨骨折等治療中，不僅成功率高，而且對患者損傷小，術后恢復快，并發癥少，身體狀況差的患者亦可承受。目前，關于胸腔鏡小切口術在胸外傷治療中的作用與安全性仍存在一定爭議[6-8]。本研究總結了行開胸手術及胸腔鏡小切口手術的胸外傷患者的相關臨床資料，以比較兩種方法治療效果的差異。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月－2021年6月本院80 例胸外傷患者的臨床資料，根據手術方式不同，分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組中，男30例，女10 例；年齡14～71 歲，平均（40.73±6.52）歲；受傷類型：閉合性胸外傷32例，開放性胸外傷8例；受傷原因：車禍21 例，高空墜物11 例，銳器8例。對照組中，男28 例，女12 例；年齡13～69 歲，平均（40.21±6.24）歲；受傷類型：閉合性胸外傷31 例，開放性胸外傷9 例；受傷原因：車禍19 例，高空墜物12 例，銳器9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：均為單純胸外傷，且需要手術者；神志清醒；愿意配合完成研究。排除標準：嚴重顱腦損傷、脊柱損傷、嚴重四肢骨折、嚴重腹腔臟器損傷和心臟及大血管損傷者；嚴重心肺功能不全者；不能耐受單側肺通氣者；患者或家屬不配合。患者需要手術治療的條件：活動性血胸、嚴重肺挫裂傷、嚴重的張力性氣胸、嚴重多發肋骨骨折、連枷胸、胸廓畸形、食管破裂和膈肌破裂等。

1.2 方法

手術方式包括血胸清除、肺修補、胸腔血管修補、肺葉切除、膈肌修補、心臟修補、食管修補和肋骨骨折復位內固定等。

對照組行開胸術：患者取側臥位，靜脈聯合全身麻醉后，給予氣管插管，在傷口外側開一切口或從傷口部位進入患者胸腔進行探查，了解患者受傷情況，并進行相應手術治療。觀察組行胸腔鏡輔助小切口術：患者取側臥位，靜脈聯合全身麻醉后，給予雙腔氣管插管，行單肺通氣，將胸腔鏡從患者的腋中線第7肋間置入，探查患者受傷情況，根據檢查結果確定切口，并行手術處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標手術時間、出血量、切口長度、住院時間、術后24 h胸腔引流量、胸管留置時間、術后切口疼痛程度和下床活動時間。

1.3.2 術后疼痛程度采用數字分級評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估：評分為0～10分，分值越高，表示患者疼痛程度越嚴重。

1.3.3 心理狀態包括焦慮和抑郁狀態，分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行評分。滿分為100分，分值越高，表示患者相應心理狀態越差。

1.3.4 并發癥胸腔積液、切口感染、胸腔感染和肺不張等。

1.4 統計學方法

選用SPSS 26.0 統計軟件分析數據，住院時間和住院費用等計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；死亡率和受傷原因等計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組手術時間、住院時間、胸管留置時間和下床活動時間明顯較對照組短[（61.25±9.43）和（95.29±12.04）min，（6.51±1.42）和（12.94±1.85）d，（4.34±1.85） 和（7.28±2.17） d，（9.23±1.78） 和（14.26±2.38） d]，出血量和術后24 h 胸腔引流量明顯較對照組少[（122.62±48.16）和（257.83±72.36）mL，（107.31±10.26）和（386.14±28.64）mL]，切口長度明顯較對照組短[（7.74±0.76）和（16.31±0.68） cm]，術后切口疼痛程度明顯較對照組輕[（3.65±1.27）和（5.94±1.41）分]，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups （±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值手術時間/min 61.25±9.43 95.29±12.04 8.25 0.000出血量/mL 122.62±48.16 257.83±72.36 12.16 0.000切口長度/cm 7.74±0.76 16.31±0.68 6.24 0.003住院時間/d 6.51±1.42 12.94±1.85 5.36 0.012組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術后24 h胸腔引流量/mL 107.31±10.26 386.14±28.64 16.73 0.000胸管留置時間/d 4.34±1.85 7.28±2.17 3.73 0.003切口疼痛程度/分3.65±1.27 5.94±1.41 5.97 0.004下床活動時間/d 9.23±1.78 14.26±2.38 6.33 0.000

2.2 兩組患者心理狀態比較

術前，觀察組SAS 為（57.18±4.85）分，SDS 為（55.28±4.92）分，對照組SAS為（56.62±4.95）分，SDS為（55.31±4.75）分，兩組患者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，觀察組SAS 為（37.26±2.75）分，SDS 為（35.27±3.02）分，明顯低于對照組的（48.53±4.42）和（47.13±4.08）分，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀態比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological states between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者心理狀態比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological states between the two groups （points，±s）

SAS SDS組別術后1周37.26±2.75 48.53±4.42 8.32 0.000術前57.18±4.85 56.62±4.95 0.53 0.274觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術前55.28±4.92 55.31±4.75 0.48 0.306術后1周35.27±3.02 47.13±4.08 9.18 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為5.00%，明顯低于對照組的25.00%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 兩組患者死亡率比較

觀察組術中無死亡患者，對照組術中有3例患者死亡，兩組患者比較，差異無統計學意義（χ2=3.12，P=0.077）。

3 討論

胸外傷患者胸部可能合并肺部挫裂傷、胸腔出血和心臟大血管損傷等，病情一般較為嚴重，需及時行手術治療。但傳統的開胸手術是將患者胸部逐層切開，傷口較大，會給患者帶來二次傷害，術后不易恢復。另外，部分年老體弱的患者不能承受手術所帶來的傷害，極易在術中失去生命[9-11]。胸腔鏡手術自20世紀初應用于臨床以來，隨著器械設備及手術技術的不斷發展和完善，使越來越多的胸外傷患者獲益。胸腔鏡小切口手術在胸外傷治療中能夠保持患者血流動力學穩定，對患者肺部功能損傷較小，且術中開口小，創傷小，術后恢復快，并發癥少，受到臨床醫生的青睞[12-13]。

本研究統計了本院接受手術治療的80 例胸外傷患者的臨床資料，并對患者手術指標、心理狀態、術后并發癥及術中死亡率進行了對比分析。結果顯示：觀察組手術時間和切口長度短于對照組，出血量少于對照組，提示：胸腔鏡手術方式不僅對患者創傷小，而且操作方便，能夠在較短時間內完成。同時，觀察組術后住院時間、胸管留置時間和下床活動時間均明顯短于對照組，術后24 h 胸腔引流量明顯少于對照組，術后切口疼痛程度明顯輕于對照組，提示：胸腔鏡小切口手術，減少了胸腔引流量，減輕了疼痛感，有助于患者早期下床活動，促進患者腸道蠕動，這可能是觀察組住院時間縮短的一個重要原因。本研究結果與以往的文獻[1，14]報道存在差異，考慮原因為：胸外傷患者病情復雜，差異較大，患者受傷原因和部位不同，切口部位和操作孔部位亦不同，手術醫生操作經驗有差異等。但不同病情的手術患者，均給臨床提供了可靠的經驗，如：手術過程中需要根據傷口的位置確定切口和操作孔的位置；對開放性傷口進行清創和保護等，以避免造成二次損傷；術中需控制出血；肋骨固定患者可增加操作孔等。觀察組SAS和SDS均明顯低于對照組，提示：胸腔鏡手術能夠緩解患者對手術效果的擔憂焦慮，原因可能是：胸腔鏡對患者創傷小，患者術后疼痛輕，增強了患者的信心。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，提示：胸腔鏡減少了胸外傷患者并發癥，分析其原因：可能與該手術方式創傷小、術后疼痛輕微、患者心理狀態較好和疾病恢復快有關。本研究為胸外傷的治療提供了可靠的依據，筆者認為，胸部外傷多伴有多發性肋骨骨折，患者需要肋骨內固定的指征有：骨折的斷端已刺入胸腔臟器，骨折為多發性碎裂傷，患者出現連枷胸和胸腔畸形等。患者胸腔臟器常合并活動性出血，需要仔細探查，出血可來源于肺裂傷和（或）心肌損傷等，術中應及時采用超聲刀止血。另外，要注意患者膈肌是否存在損傷，避免漏診。胸腔鏡可對胸腔進行更加全面的探查，清晰地顯示病變部位，從而避免盲目處理及遺漏病情[15]。但對于心肺功能不全、胸腔廣泛粘連和不能耐受單側肺通氣的胸外傷患者，應避免采用胸腔鏡手術[16]。既往研究[17-18]報道了胸腔鏡在胸外傷中的適用范圍：①活動性血胸；②凝固性血胸；③創傷性氣胸；④膿胸；⑤創傷性乳糜胸；⑥膈肌損傷；⑦縱隔和（或）心前區損傷。但在特殊情況下需要中轉開胸，如：肋間血管回縮、近肺門處肺裂傷和累及心臟大血管等所致的活動性血胸；胸腔鏡下止血困難，應果斷開胸治療；胸腹聯合損傷嚴重及可疑心臟損傷者亦應立即中轉開胸。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口手術對胸外傷患者創傷小，能夠改善患者手術指標及心理狀態，并降低患者并發癥發生率及術中死亡率，在胸外傷治療中具有明顯優勢。本研究為胸外傷的治療奠定了可靠的基礎，但由于病例數量較少和研究時間限制等，尚存在一些不足，研究小組將會持續收集相關的病例資料，對患者進行更加細微的分類，從不同方面評估治療效果及安全性，為胸外傷的治療提供更多臨床依據。