納布啡聯合右美托咪定預防性鎮痛對鼻內鏡手術患者血流動力學和術后疼痛的影響

余盼，鄒巖，鄭文壯，王軍，解成蘭

（徐州醫科大學附屬淮安醫院 麻醉科，江蘇 淮安 223002）

隨著微創手術的發展，功能性鼻內鏡手術日益增多。由于鼻腔空間狹小，血流豐富，術中常要求患者保持血流動力學平穩，以提供相對清晰的術野。鼻內鏡術中組織損傷、炎癥和術后鼻腔內填塞會導致持續性疼痛，可引起患者缺氧和過度通氣，除產生極度不適感外，還可能引發急性心血管事件[1]。因此，維持術中血流動力學平穩，做好鎮痛管理，對鼻內鏡手術具有重要意義。

近年來，國內外探索使用預防性鎮痛方法，期望達到預防外周和中樞敏化的效果，從而減少術后鎮痛藥物的用量，提高術后早期恢復質量[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感和維持血流動力學穩定等作用，且無明顯呼吸抑制[3]。納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮痛藥，鎮痛作用與嗎啡相當，呼吸抑制作用具有“封頂效應”。目前，納布啡聯合右美托咪定預防性鎮痛在鼻內鏡手術中應用的報道較少。本研究選取在全身麻醉鼻內鏡下行鼻中隔偏曲的手術患者60 例，評估納布啡聯合右美托咪定對血流動力學和術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月－2021年2月徐州醫科大學附屬淮安醫院擇期在全身麻醉鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術的鼻中隔偏曲患者60 例。采用隨機數表法分為右美托咪定組（D 組）和右美托咪定聯合納布啡組（DN組），每組30例。隨機分組號保存在密封的不透明信封內，試驗藥物由不參與麻醉過程的麻醉護士準備，所有參與麻醉過程的醫師及護士均不知曉分組情況。入選標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡18～65 歲；體重指數（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除標準：長期服用止痛藥物或皮質醇藥物者；心動過緩者；阿-斯綜合征者；預激綜合征者；嚴重房室傳導阻滯者；高血壓未控制者；肝腎功能異常者；患有內分泌代謝疾病或神經系統疾病者；既往有酒精成癮史者。本研究獲得醫院倫理委員會批準（No：HEYLL202006），患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級和手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食6 h，禁飲2 h，入室后常規開放靜脈通路，監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） 和經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導前，DN 組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg（生產批號：20061131，揚子江藥業集團有限公司），15 min 注射完畢，同時靜脈注射納布啡0.20 mg/kg（生產批號：01J09041，宜昌人福藥業有限公司）。D 組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 注射完畢，同時靜脈注射與DN 組納布啡同體積的生理鹽水。麻醉誘導：靜注咪達唑侖（生產批號：MZ200416，江蘇恩華藥業有限公司）0.05 mg/kg、羅庫溴銨（生產批號：201101，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.60 mg/kg、舒芬太尼（生產批號：91A11241，宜昌人福藥業有限公司）0.5 μg/kg、1%丙泊酚（生產批號：2008073，四川國瑞藥業有限公司）1.50 mg/kg常規快通道誘導，去氮給氧5 min 后行氣管插管，并連接麻醉機純氧2.0 L/min 控制呼吸，設定參數：潮氣量：6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，控制呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。給予丙泊酚4.0～10.0 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（生產批號：00A03181，宜昌人福藥業有限公司） 0.2～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注，以維持適宜的麻醉深度[腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）為40～60]，間斷注射羅庫溴銨，MAP控制在基礎值的20%以內。術畢停止給予所有麻醉藥物。待意識和呼吸恢復滿意后拔除氣管導管，將患者安全送回病房。當術后需要補救鎮痛時，靜注曲馬多，若患者出現惡心嘔吐，則給予阿扎司瓊10 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標記錄麻醉前（T1）、插管后即刻（T2）、手術開始時（T3）、氣管導管拔除即刻（T4）和拔管后5 min（T5）的HR和MAP。

1.3.2 次要觀察指標①鎮痛效果：記錄拔管后0.5 h（T6）、4.0 h（T7）、8.0 h（T8）和24.0 h（T9）的數字分級評分（numerical rating scale，NRS），術后補救鎮痛例數；NRS：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，能忍受；4～6 分，中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，重度疼痛，難以忍受，影響睡眠質量和食欲；②用藥量和不良反應：統計丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼用量，以及術后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等不良反應發生率；③時間：記錄手術時間、蘇醒時間及拔管時間。

1.4 統計學方法

選用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗，組內不同時間點比較行重復測量方差分析；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學變化比較

與T1時點比較，D 組T2～T5時點MAP 明顯升高，HR明顯加快（P＜0.05），而DN組T2～T5時點MAP和HR 與T1時點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1時點MAP和HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DN 組T2～T5時點MAP 明顯低于D 組，HR明顯慢于D組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups （±s）

表2 兩組患者血流動力學變化比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups （±s）

注：?與同組T1時點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別MAP/mmHg D組（n=30）DN組（n=30）t值P值HR/（次/min）D組（n=30）DN組（n=30）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 F值P值94.30±0.97 94.70±0.97 0.32 0.751 102.10±0.75?96.53±0.75-5.57 0.000 103.43±0.87?97.17±0.87-5.73 0.000 102.53±0.86?96.53±0.86-5.28 0.000 101.63±1.11?95.10±1.11-6.84 0.000 46.56 3.38 0.000 0.010 70.23±1.53 73.50±1.53 1.81 0.076 83.93±0.73?76.83±0.73-7.47 0.000 82.93±0.67?76.80±0.67-5.86 0.000 81.63±0.81?76.20±0.81-5.10 0.000 78.27±1.12?71.63±1.12-4.27 0.000 38.91 9.12 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后NRS比較

T6～T9時點，DN 組NRS 明顯較D 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后NRS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative NRS between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者術后NRS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative NRS between the two groups （points，±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值T6 T7 T8 T9 1.97±0.18 0.25±0.07-33.29 0.000 4.47±0.51 2.13±0.94-11.99 0.000 2.93±0.37 1.00±0.45-18.15 0.000 P值0.000 0.000 F值89.69 59.91 3.43±0.50 1.77±0.82-9.51 0.000

2.3 兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較

兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of awakening time and extubation time between the two groups （min，±s）

表4 兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of awakening time and extubation time between the two groups （min，±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值蘇醒時間20.77±3.95 21.03±4.18 0.25 0.801拔管時間23.00±3.57 22.93±4.23-0.07 0.948

2.4 兩組患者術中麻醉藥物用量比較

兩組患者術中舒芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DN 組瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯較D組少（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative anesthetic dosages between the two groups （±s）

表5 兩組患者術中麻醉藥物用量比較 （±s）Table 5 Comparison of intraoperative anesthetic dosages between the two groups （±s）

組別D組（n=30）DN組（n=30）t值P值瑞芬太尼/μg 272.33±18.13 168.33±38.15-13.48 0.000舒芬太尼/μg 33.17±4.04 33.33±4.01 0.16 0.873丙泊酚/mg 335.00±30.48 251.67±31.63-10.39 0.000

2.5 兩組患者不良反應發生率及補救鎮痛率比較

兩組患者均未發生瘙癢及呼吸抑制，且惡心嘔吐、尿潴留和頭暈等并發癥發生率兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DN 組補救鎮痛率明顯較D組低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應發生率及補救鎮痛率比較 例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions and the remedial analgesia rate between the two groups n（%）

3 討論

預防性鎮痛可以通過多種給藥途徑進行，也可將多種不同作用機制藥物聯合應用，采取持續和多模式的鎮痛方式，以減輕手術應激及術后疼痛[4]。納布啡與μ、κ和δ受體結合，激動κ受體發揮鎮痛和鎮靜作用；拮抗部分μ 受體，從而預防或減少不良反應發生。納布啡鎮痛效果與嗎啡相當，常用于預防圍手術期中重度疼痛[5]。右美托咪定與腦干藍斑核及脊髓后角的α2受體結合，發揮鎮靜鎮痛作用[6]。有研究[7-10]發現，右美托咪定在鼻內鏡手術中有控制性降壓、維持血流動力學穩定及減少術后蘇醒期躁動發生等作用。本研究發現，與T1時點比較，D 組T2～T5時點MAP 明顯升高，HR 明顯加快（P＜0.05），而DN 組T2～T5時點MAP 和HR 與T1時點比較，差異無統計學意義，且DN 組T2～T5時點MAP 明顯低于D 組，HR 明顯慢于D 組（P＜0.05），說明：納布啡聯合右美托咪定預防性鎮痛，維持血流動力學穩定的效果更好。納布啡作為κ受體激動劑，有較強的抗炎、抗痛覺過敏及抗傷害性刺激作用[11]。DN 組血流動力學更平穩的原因可能是：兩種藥物聯合使用，鎮痛效果加強，從而減輕機體應激反應，減少兒茶酚胺等應激因子釋放入血。

右美托咪定鎮痛作用較弱，但右美托咪定與阿片類鎮痛藥物聯用能夠發揮協同作用，增強鎮痛效果[12]。有研究[13]發現，納布啡與右美托咪定聯合應用于術后患者自控鎮痛，可更有效地減輕術后早期急性疼痛反應，且不會導致不良反應發生率升高。將右美托咪定聯合鹽酸納布啡用于椎間孔鏡手術時發現，兩者聯用能提供良好的鎮靜和鎮痛效果，且血流動力學較平穩[14]。本研究表明，鼻內鏡手術后NRS呈先升高后降低的趨勢，疼痛高峰在術后4～8 h，DN 組拔管后T6～T9時點的NRS 和補救鎮痛率低于D 組（P＜0.05）。納布啡通過激動脊髓水平κ 受體，抑制傳入神經末梢釋放P物質，從而使痛覺沖動向中樞傳遞減少[15]。κ 受體激活后可通過下調細胞因子、趨化因子及其受體，減輕炎癥反應，且抗炎作用比其他受體更強[16]。XI等[17]發現，納布啡能明顯降低血漿腫瘤壞死因子和白細胞介素-6 水平，減輕炎癥及氧化應激反應，從而緩解術后疼痛。右美托咪定通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體興奮性，產生抗痛覺過敏作用，其與阿片類藥物聯合使用時，可增強鎮痛效果。納布啡聯合右美托咪定鎮痛效果更好，這還可能與κ受體及α2腎上腺素能受體激活后，產生協同抗傷害性刺激作用有關[18-20]。

本研究發現，DN 組術中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量少于D組（P＜0.05）。說明：納布啡聯合右美托咪定預防性鎮痛，可以減少術中麻醉藥物使用量。有研究[21]發現，納布啡不僅有鎮痛作用，還可以減少術中丙泊酚用量，降低不良反應發生率。右美托咪定通過抑制交感神經興奮，起到中樞性降壓作用，減少術中出血，從而減少麻醉藥物使用量[22-23]。而納布啡聯合右美托咪定效果更好，可能與兩者能產生協同作用有關。納布啡與右美托咪定均有一定的鎮靜作用，但本研究顯示，兩組患者蘇醒時間和拔管時間比較，差異無統計學意義，可能與給藥劑量或時間有關。

綜上所述，納布啡聯合右美托咪定用于鼻內鏡手術預防性鎮痛，效果較好，有助于維持血流動力學平穩，減輕術后疼痛。但本研究仍存在一些局限性：樣本小，尚需多中心、大樣本的前瞻性研究來驗證；未對兩藥物聯合使用的不同劑量進行比較，兩者聯合使用的最佳劑量有待進一步研究。