不同劑量舒芬太尼與右美托咪定術前靜脈用藥復合超聲引導髂筋膜神經阻滯對老年髖關節置換術患者的鎮痛效果及應激水平的影響▲

肖祥禮 趙 艷 黎哲敏 付小春 毛斯坦 尹紅娟 陳維安 陳夏清 劉毅炎

(廣西北海市人民醫院麻醉科，北海市 536000，電子郵箱：nhxiaoxiangli@163.com)

老年人常常伴有關節退行性病變及骨質疏松等癥狀，容易發生髖部骨折、股骨頭壞死、髖關節關節炎等疾病[1]。髖關節置換術是治療髖部疾病的主要方法之一，大多數老年患者機體處于退化狀態，且多伴有基礎疾病，臨床麻醉風險較高[2]。因此，選擇一種安全有效，且能夠減輕患者應激反應、改善患者術后疼痛及促進患者術后康復的麻醉方案尤為重要。髂筋膜神經阻滯作為目前髖關節置換術最新的鎮痛方法，可同時阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經，該方法獲得良好鎮痛效果的同時可減少阿片類鎮痛藥的使用[3]。右美托咪定作為一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，其通過抑制神經元放電，產生抗焦慮、鎮靜、鎮痛、抑制交感神經等效應，不僅可減輕手術應激反應，且與阿片類鎮痛藥具有協同作用，從而可以減輕阿片類鎮痛藥導致的不良反應[4-5]。本研究探討不同劑量舒芬太尼與右美托咪定術前靜脈用藥復合超聲引導髂筋膜神經阻滯對行髖關節置換術的老年患者的鎮痛效果及手術應激的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年11月在我院接受髖關節置換術治療的100例老年患者作為研究對象。納入標準：接受髖關節置換術手術；年齡65～85歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；體質指數20～30 kg/m2；臨床資料完整。排除標準：嚴重心肺功能障礙者；嚴重高血壓者；肝腎功能不全者；凝血功能異常者；對本研究使用的麻醉藥物過敏者；認知障礙或精神異常者。采用隨機數字表法將患者分為A組、B組、C組、D組，每組25例。4組患者性別、年齡、體質指數、ASA分級、手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及家屬均簽署相關知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會批準。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前均常規禁飲禁食，進入手術室后開放靜脈通路，采用邁瑞IPM1.2型心電監護儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)常規監測心率、無創血壓、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，保持低流量吸氧(2～3 L/min)。4組患者均在行神經阻滯前給予相應劑量舒芬太尼(宜昌人福公司，批號：81A07221)或生理鹽水單次靜脈注射，其中A組給予舒芬太尼0.1 μg/kg，B組給予舒芬太尼0.2 μg/kg，C組給予舒芬太尼0.3 μg/kg，D組給予等體積生理鹽水。單次靜脈注射相應藥物后給予右美托咪定泵注10 min，負荷量為0.5 μg/kg，隨即以0.3 μg/(kg·h)維持泵注。

所有患者均在靜脈泵注右美托咪定10 min后行超聲引導下髂筋膜神經阻滯[6]：患者取仰臥位，將高頻超聲探頭放置于患肢髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3處，超聲影像短軸由內向外分別是股靜脈、股動脈和股神經；平行向外移動探頭，可見闊筋膜、髂腰肌及髂筋膜。調整探頭，待髂筋膜長軸圖像顯示清楚后采用超聲影像平面內技術進針(80 mm，24 G,德國貝朗公司)突破髂筋膜,回抽無血后推注0.375%羅哌卡因(江蘇恒瑞公司，批號：181208CA)30 mL，在超聲下觀察局麻藥物浸潤擴散至髂筋膜間隙。完成神經阻滯20 min后測試神經阻滯效果，達到預期要求后于手術開始前靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福公司，批號：81A07221)0.05 μg/(kg·min)，根據術中患者生命體征調整瑞芬太尼泵注速度，手術結束前10 min停用右美托咪定與瑞芬太尼。術畢均行靜脈自控鎮痛2 d(2 μg/kg舒芬太尼和5 mg托烷司瓊,加生理鹽水配成總量100 mL的藥液)，背景速度為2 mL/h，患者自控鎮痛劑量為0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術期間各指標的檢測及術中瑞芬太尼消耗總量：記錄患者入室時(T0)、神經阻滯操作前(T1)、手術切皮即刻(T2)、手術開始后15 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、術畢即刻(T5)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率，以及T2、T3、T4的BIS值、躁動-鎮靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分，記錄T0、T1、T2、T5的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分(根據患者面部表情評定)，記錄患者術中瑞芬太尼消耗總量。其中，RASS鎮靜的評分標準為1分表示焦慮躁動或不安狀；2分表示平靜合作，具有定向力；3分表示僅對指令有反應；4分表示入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分表示入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分表示對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態[7]。疼痛VAS評分標準為0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示不可忍受的疼痛(即劇痛)[8]。

1.3.2 皮質醇和血糖水平檢測：分別在T0和T2時抽取患者靜脈血2 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層血清，按照皮質醇ELISA試劑盒(博士德生物，批號：EK7002)說明書操作步驟檢測血清皮質醇水平；采集指尖血，使用上海魚躍血糖儀檢測血糖水平。

1.3.3 術中不良反應：觀察4組患者術中不良反應發生情況，包括呼吸頻率<12次/min和MAP<65 mmHg。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者各時間點生命體征的比較 4組患者的MAP、心率比較，差異均有統計學意義(F組間=82.894、149.437，均P組間<0.001)，其中，在T1、T2、T5，B組和C組的心率和MAP均低于A組和D組(均P<0.05)；在T3和T4，D組、A組、B組、C組的心率和MAP依次降低(均P<0.05)。4組患者的MAP、心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.650、39.675，均P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=6.853、9.069，均P交互<0.001)。見表2。

表2 4組患者各時間點心率和MAP的比較(x±s)

2.2 4組患者術中鎮靜程度的比較 4組患者的BIS值、RASS評分比較，差異均有統計學意義(F組間=77.396、33.850，P組間<0.001)，其中在T2和T3，B組和C組患者的BIS值均低于A組、D組，RASS評分均高于A組、D組(均P<0.05)，而A組患者的BIS值低于D組，RASS評分高于D組(均P<0.05)。4組的BIS值、RASS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=136.025、77.056，均P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=12.295、14.537，均P交互<0.001)。見表3。

表3 4組患者術中鎮靜程度的比較(x±s)

2.3 4組患者手術應激指標的比較 4組患者在T0的血清皮質醇和血糖水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；在T2，B組和C組患者的血清皮質醇和血糖水平均低于A組、D組，A組血清皮質醇和血糖水平低于D組(均P<0.05)。見表4。

表4 4組患者血清皮質醇及血糖水平的比較(x±s)

2.4 4組患者疼痛VAS評分的比較 4組患者的疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=6.449，P組間<0.001)，其中在T1和T2，B組和C組患者的疼痛VAS評分均低于A組、D組，A組患者的疼痛VAS評分低于D組(均P<0.05)。4組患者的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=237.218，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=2.781，P交互=0.004)。見表5。

表5 4組患者疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.5 4組患者術中瑞芬太尼消耗總量的比較 4組術中瑞芬太尼消耗總量差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組和C組患者術中瑞芬太尼消耗總量均少于A組、D組，A組少于D組(均P<0.05)。見表6。

表6 4組患者消耗瑞芬太尼總量的比較(x±s，μg)

2.6 4組患者術中不良反應的發生情況 C組有2例(8.0%)患者在手術過程中出現呼吸頻率<12次/min，有5例(20.0%)患者出現MAP<65 mmHg，其他3組術中未出現上述不良反應。

3 討 論

老年人因生理激素水平的變化，骨密度降低，輕微外傷或摔倒就很容易發生髖部骨折，有研究結果顯示，在65歲以上的老年人中，髖部骨折發生例數約占骨折總發生例數的24%[9-10]。髖部骨折老年患者因疼痛不能活動，而長期臥床可導致壓瘡，如未得到及時治療，這將嚴重影響患者的生活質量。及時的手術治療與盡早的康復治療是促進髖部骨折患者康復的關鍵，然而，老年患者因機體功能的退化，常伴隨著心肺功能的減退，手術麻醉方案的選擇尤為重要。椎管內麻醉或腰硬聯合麻醉是傳統的麻醉方案，但對于椎體疏松鈣化的老年人、伴有心血管疾病且服用抗凝藥物的老年患者，其可能導致凝血功能障礙、麻醉后血流動力學波動、術后尿潴留等[11]問題。目前，神經阻滯聯合全身麻醉是大多數麻醉醫生的選擇方案，包括股神經阻滯、腰叢或骶叢神經阻滯等，其中神經阻滯可減輕患者的疼痛，從而減少阿片類鎮痛藥的使用，對減輕患者術后疼痛及促進患者康復具有積極作用[12]。由于髖關節手術切口涉及股神經、股外側皮神經及閉孔神經，而神經阻滯也可能存在阻滯不完全的情況，因此本研究選擇超聲引導下行髂筋膜神經阻滯，髂筋膜神經阻滯對股神經、股外側皮神經、閉孔神經都具有很好的阻滯效果，對手術部位具有很好的鎮痛效果，同時在超聲引導下進行神經阻滯不僅可以提高神經阻滯的準確性，還能減少神經阻滯相關并發癥，做到精準麻醉[13]。

全身麻醉復合神經阻滯是一種相對安全的麻醉方案，但全身麻醉藥物可引起老年患者血流動力學的劇烈波動從而對重要臟器產生影響；麻醉誘導插管可引起老年患者機體產生劇烈的應激反應，從而增加心血管事件的發生率；氣管導管刺激導致氣管內分泌物增加，從而可能加重肺部感染；老年患者對全麻藥物的代謝緩慢，可導致術后蘇醒延遲及增加術后譫妄的發生率[14-15]。需要麻醉醫生做好麻醉管理以解決這些問題。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經等效應，還可減輕手術應激反應、預防老年患者術后譫妄的發生[16-17]。因此，本研究采用右美托咪定靜脈泵注，患者達到淺麻醉狀態后配合少量的瑞芬太尼鎮痛，使患者達到一種安靜舒適的狀態。本研究的手術過程中未發現明顯的呼吸抑制和血氧飽和度降低而需要人工輔助通氣的情況，說明術中采用0.3 μg/(kg·h)右美托咪定和0.05 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉是安全有效的，該泵注劑量并未導致患者出現呼吸及血流動力學的劇烈波動，但是術前給予0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射的C組出現2例術中呼吸頻率<12次/min的患者，但未達到需輔助通氣的狀態，可能是舒芬太尼用量較大，導致呼吸頻率減慢。在T3～T4，C組患者的MAP和心率低于B組，且有5例患者術中出現MAP過低(<65 mmHg)的情況，說明術前給予0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射更容易導致患者的血流動力學波動，而術前用0.2 μg/kg舒芬太尼對老年患者更有利。本研究的BIS值及RASS評分顯示所有患者均處于淺麻醉狀態，而在T2、T3，B組和C組患者的BIS值均低于A組、D組，RASS評分均高于A組、D組，說明術前給予0.2 μg/kg和0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈注射更容易使患者達到術中所需的鎮靜深度。

研究表明，外科切皮時產生強烈的傷害性刺激可促進人體炎癥介質的釋放，進一步使外周及中樞敏化，最終導致患者處于痛覺超敏狀態[18]。在髖關節置換術中，手術疼痛刺激可導致患者的神經、內環境產生一系列變化，因此，有效的術前鎮痛十分重要。本研究在術前給予患者靜脈推注舒芬太尼，這不僅起到鎮痛作用，還可以減輕神經阻滯帶來的疼痛感。本研究結果顯示，術前靜脈注射0.2 μg/kg和0.3 μg/kg舒芬太尼能明顯減輕患者的疼痛反應和應激反應，使患者更加平穩安全地渡過圍術期，這除了與舒芬太尼的鎮痛有關，可能還與右美托咪定能夠減輕應激反應有關[5，17]。本研究中，B組、C組患者術中瑞芬太尼用量均低于A組、D組，這提示術前舒芬太尼(0.2 μg/kg和0.3 μg/kg)靜脈推注聯合神經阻滯可以減輕患者的疼痛，從而減少阿片類鎮痛藥的使用量。

綜上所述，在老年患者髖關節置換手術麻醉管理中，采用術前舒芬太尼(0.2 μg/kg)和右美托咪定靜脈用藥復合超聲引導髂筋膜神經阻滯有利于增強鎮痛效果，減輕患者手術應激反應，減少術中阿片類鎮痛藥物的用量，且不會出現明顯的呼吸抑制和血流動力學波動，安全可靠，值得臨床推廣應用。