思考-結對-分享教學模式在中醫住院醫生規范化培訓臨床帶教中的應用▲

姚 菲 石 瑋 李春姍 嚴 丹 董芷辛 梁飛紅

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤二區，南寧市 530200，電子郵箱：106210454@qq.com)

中醫住院醫生規范化培訓(簡稱中醫規培)始于1993年，是我國中醫專業學生畢業后教育的重要組成部分。中醫規培的主要內容包括中醫基礎理論知識、中醫臨床診療思維、臨床操作技能、醫德醫風等。中醫規培旨在為各級各類醫療機構培養合格的中醫住院醫師，對培養臨床高層次醫師、提高醫療質量有重要作用[1]。在中醫規培臨床帶教過程中，我們經常發現一些問題，比如部分規培生的中醫基礎理論知識掌握不牢固，規培結束時仍未能形成系統的中醫臨床診療思維，不能獨立分析中醫病例，不能解決臨床常見問題；部分中醫規培醫院的教學以西醫教學模式為主導，忽視中醫診療技能的培養，規培結束時規培生對中醫基礎知識仍一知半解[2-3]。如何提高中醫規培生的教學質量，凸顯中醫特色，讓規培生真正掌握中醫臨床技能，形成能夠獨立處理臨床問題的中醫診療思維，是目前臨床中醫規培的重點與難點[4]。

思考-結對-分享的教學方法注重培養學生獨立思考、自主學習、同伴學習及團隊協助的能力，能使學生短時間內掌握臨床知識，提高自我臨床診療能力[5-6]。迷你臨床演練評估量表(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)[7]是一種教學測評方法，常被用來評價學生病史采集、醫患溝通、人文關懷等臨床能力，能較全面并及時地反映學生的臨床能力[8-9]。本研究在中醫規培臨床帶教中采用思考-結對-分享教學方法，并采用Mini-CEX評價教學效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年9月至2021年9月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院參加中醫規培的中醫學專業畢業的學生共180名作為研究對象。納入標準：(1)首次到我院進行中醫規培；(2)符合我院中醫規培生接收和培養要求；(3)知情同意自愿參加本研究。排除標準：(1)短期輪轉規培人員；(2)曾在其他醫院規培過的實習生；(3)中途由于各種原因退出本研究的規培生。按入院規培時間分組，將2020年9月至2021年3月入院規培的90名中醫規培生設為對照組，將2021年4～9月入院規培的90名中醫規培生設為觀察組。兩組規培生的性別、年齡、學歷、生源地、是否獨生子女、是否擔任班干部、畢業年限等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組規培生的一般資料比較

1.2 臨床帶教方法 所有帶教教師均具有中醫高級職稱，并承擔學校中醫基礎理論知識教學任務。在學生入科規培前，對帶教教師進行思考-結對-分享教學方法及Mini-CEX評價方法的培訓，使其熟練掌握實施細則。對學生的教學方法具體如下(以腫瘤科為例，所有學生在所在科室規培時間為8周)。

1.2.1 對照組：按傳統帶教方式。規培生入科后，帶教教師帶領規培生復習本科室常見病中西醫基礎知識，講解常見病臨床診療規范；選取本科室新入院患者，讓學生在一定時間內采集病史、書寫病歷，并做出診療計劃，然后由帶教教師進行點評，學生按點評內容做出修改；本科室規培結束前，教師對學生進行專科基礎理論知識及臨床實踐操作技能考核。

1.2.2 觀察組：采用傳統帶教方式聯合思考-結對-分享教學方式。傳統帶教方式同對照組。思考-結對-分享教學方式，流程見圖1。將90名規培生分為30個小組，每個小組3人；帶教教師選取本科室新入院患者讓規培生采集病史、書寫病歷后進行小組內討論，討論內容包括病史資料、體格檢查、中西醫診斷、鑒別診斷、辨證論治、處方用藥等，討論結束后每組抽取一名代表總結匯報，最后教師點評；入科第5周后，帶教老師選取3位不同病癥患者對規培生進行臨床診療能力考核，考核前以小組為單位進行討論，讓學生獨立思考，最后選取1名代表到講臺進行病例分析(對1名患者)，每位同學均有一次匯報機會。本科室規培結束前進行基礎理論知識考核及臨床操作技能考核。

圖1 思考-結對-分享教學流程圖

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床診療能力：采用Mini-CEX[7]評價規培生的臨床診療能力。量表內容包括病史采集(中醫四診和中醫“十問”內容)、臨床診斷(符合中醫內科學理論體系，體現中醫辨治思路)、治療計劃(體現中醫理法方藥)、溝通能力、人文關懷、臨床勝任能力6個維度，每個維度總分均為10分，量表總分60分，總分越高提示學生的綜合臨床診療能力越強。

1.3.2 基礎理論考核：采取機試方式，帶教老師從題庫中隨機抽取考題，共50題，均為單選題，每題答對得2分，總分100分，考試時間為90 min。考核內容為本科室常見病、多發病的中醫基礎理論知識。

1.3.3 臨床技能考核：出科前，教師從本科室題庫中隨機抽取本科室常用的技能操作方法進行考核，包括西醫的體格檢查，中醫學的望、聞、問、切，以及中醫病例分析等，讓規培生現場演示。帶教教師根據相關標準進行評分，總分為100分，得分越高，學生臨床技能越好。

1.3.4 滿意度調查：規培結束后采用自制的調查問卷調查觀察組規培生對思考-結對-分享教學方法的滿意度，內容包括是否有利于促進自主學習、是否有利于激發學習的激情等8個方面，回答“是”代表滿意，回答“否”“沒區別”代表不滿意，統計各條目的滿意率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組規培生臨床診療能力的比較 規培前，兩組規培生Mini-CEX各維度得分及量表總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；經過8周規培后，兩組規培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于規培前，并且觀察組得分高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組規培生規培前后Mini-CEX量表得分比較(x±s，分)

組別n治療計劃規培前規培后t值P值人文關懷規培前規培后t值P值觀察組903.14±0.458.26±0.3211.321<0.0014.53±0.846.79±1.253.423<0.001對照組903.31±0.515.31±0.634.520<0.0014.31±0.745.72±1.329.230<0.001 t值0.4938.9530.3253.253P值0.857<0.0010.632<0.001

組別n溝通能力規培前規培后t值P值勝任能力規培前規培后t值P值觀察組903.93±0.437.65±0.759.845<0.0013.23±0.528.04±1.369.273<0.001對照組904.02±0.645.93±0.342.940<0.0013.27±0.485.84±0.665.384<0.001 t值0.47510.4321.5326.349P值0.225<0.0010.085<0.001

組別n總分規培前規培后t值P值觀察組9020.64±2.3348.34±3.3210.784<0.001對照組9020.71±2.1433.43±2.759.280<0.001 t值1.0049.734P值0.094<0.001

2.2 兩組規培生規培前后考核成績比較 規培前，兩組規培生基礎理論知識、臨床操作技能考核評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；規培后，兩組規培生的基礎理論知識考核、臨床操作技能考核得分均高于規培前，并且觀察組得分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組規培生規培前后基礎理論、臨床操作技能考核成績的比較(x±s，分)

2.3 觀察組規培生對思考-結對-分享教學模式的滿意度 觀察組規培生對思考-結對-分享教學方法的滿意率均大于88%，見表4。

表4 觀察組90名規培生對教學方法的滿意度

3 討 論

中醫規培是中醫學本科生畢業后繼續教育的重要組成部分，規培帶教的質量直接影響中醫臨床人才的發展。規范化培訓以專業理論知識、臨床診療能力、臨床思辨能力、專業操作技能等方面的培養為目標，并注重醫德培養，強調三基訓練，先寬后專，循序漸進，啟發規培生理論聯系實際，為臨床培養實用型人才[10-11]。思考-結對-分享的教學模式最初是由美國馬里蘭大學的Frank Lyman教授及其同事于1981年提出，這一教學模式重視學生自主學習、相互學習及分享合作能力的培養[12]。隨著我國醫學教育改革工作的不斷深入，以學生為中心，發揮學生在教學過程中的主體作用，關注學生全面發展已成為教育改革的重點工作。相互學習及分享合作是中華的傳統美德，中國古代著名教育家顏之推提倡“好問則裕”，認為“獨學而無友，則孤陋而寡聞”，鼓勵學生在學習當中相互切磋。現代教育學家陶行知則認為“接知如接枝”，首先自己要擁有足夠的知識、經驗，然后和他人交流時才能夠獲得更多的知識。相互學習、分享合作是思考-結對-分享教學模式的教學理念，這一教學模式鼓勵學生人人參與，人人展示，把時間及空間最大限度留給學生，讓學生在課堂中經歷思考問題、結對討論、分享展示的環節，學會獨立思考、互助交流，更好地發揮學生的主體作用，實現互幫互惠，共同成長。同時學生在該教學過程中能獲得情感、知識及能力提升等方面的多重滿足。此外，思考-結對-分享教學模式還能提高學生思維能力、溝通合作能力，使學生養成自主學習、同伴學習的習慣，敢于創新的精神和終身學習的意識。問題造就磁場，在教學過程中教師提出問題讓學生思考，能有效激發學生發現問題、分析問題、研究問題、討論問題而最后通過努力解決問題的能力。在思考-結對-分享的教學模式下，學生遇到問題時，首先獨立思考，然后與小組同伴交流、討論共同解決問題；在這一過程中學生可以互補互贏，在相互點評中產生心靈碰撞和人格感染，以及實惠啟迪。在幫助他人的同時享受認同和尊重的愉悅，在被幫助的過程中體驗關愛和鼓勵。小組成員中能者為師，作為小團隊里的“專家”，引導同伴共同學習，更快地掌握知識和解決問題；通過與小組同伴討論和分析問題，認識自身不足，激勵自己自主學習，奮起直追。有研究顯示，在討論中學習能最大限度活躍課堂氛圍，激發學生思考，積極表達自己的想法，使學生有更多的發言機會，積極融入小組團體，從而提高教學效果[13]。在分享的過程中，學生之間可以相互質疑、相互探究、相互融匯、相互悅納、相互補充，感染促進，雙贏多贏。

本研究中我們對觀察組中醫規培生采用思考-結對-分享教學模式，經過8周的規培，觀察組規培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于對照組(P<0.05)，表明采用思考-結對-分享教學模式能有效提高中醫規培生的臨床診療能力，即病史采集、臨床診斷、治療計劃、人文關懷、溝通能力及臨床勝任能力等。思考-結對-分享的教學模式中，帶教教師和規培生一起復習中醫基礎知識，鼓勵規培生自主學習、同伴交流、相互學習，使規培生真正弄懂每個知識點，最后通過病例討論、匯報，獲得同伴肯定，形成良性循環，從而提高臨床診療能力。本文結果還顯示，規培結束后，觀察組規培生的基礎理論知識考核、臨床技能操作考核得分均高于對照組，同時其對思考-結對-分享教學方法的滿意率均大于88%，表明該教學模式可提高中醫規培生的基礎理論知識和臨床技能操作水平，中醫規培生對該教學模式的滿意度較高，認同該教學模式。

綜上所述，在中醫規培臨床帶教中采用思考-結對-分享教學模式可提高中醫規培生的臨床診療能力、基礎理論知識和臨床技能操作水平，值得在中醫規培臨床帶教中推廣。