經皮短節段椎弓根內固定術聯合人工骨椎體成形術治療胸腰椎爆裂性骨折的效果▲

梁慕華 蔣勁松 袁富鋒 周樹權 覃開兵 陳雪飛

(梧州市工人醫院骨外科，廣西梧州市 543001，電子郵箱：38000075@qq.com)

胸腰椎爆裂性骨折是常見的骨科疾病，多由交通意外、建筑事故、高處墜落傷等高能量創傷引起，傷后以患處疼痛和活動受限為主要表現[1]。短節段椎弓根內固定術是治療胸腰椎爆裂性骨折的常用術式，能夠恢復傷椎高度和外形，解除脊髓神經壓迫，保留脊柱運動節段。但該術式也存在失敗的風險，其失敗的原因主要是由于傷椎高度恢復后傷椎椎體內部還存在骨缺損，導致椎體生物力學不穩定，術后螺釘易松動、彎曲、斷裂，造成椎體再次塌陷或脊柱后凸畸形而影響傷椎的愈合[2]。隨著研究的深入，學者們發現將人工骨填充于骨折塌陷殘留腔隙能促進鈣質沉淀及骨小梁重建[3]，這對預防后期椎體再次塌陷可能具有重要意義。因此，本研究探討經皮短節段椎弓根內固定術聯合人工骨椎體成形術治療胸腰椎爆裂性骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年3月我院收治的67例胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～59歲；(2)經X 線平片和CT檢查證實為新鮮單節段T11～L2胸腰椎爆裂性骨折；(3)椎弓根與椎體后壁完整；(4)患者對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重內科疾病或身體狀況無法耐受手術者；(2)胸腰段多節段骨折、陳舊性骨折、骨質疏松者；(3)伴有神經癥狀者。按隨機數字表法將患者分為A組31例與B組36例，兩組患者的性別、年齡、受傷節段、AO分型比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 A組患者采用經皮短節段椎弓根內固定術治療：患者取俯臥位,采用全身麻醉，采用C型臂X線定位傷椎和鄰椎并做體表標記，于傷椎和鄰椎棘突旁1～2 cm進針，每個進針處切開1.5 cm長的皮膚小切口，使用定位器(中空帶針心)探至關節突，C型臂X線下確認位置和角度后，將定位器錘入椎弓根1.0～1.5 cm，抽出針心，在定位器中插入與定位針心大小相同的克氏針，在克氏針導引下逐層置入由小到大的特制5道套筒，取出4道內套筒保留外側套筒以保護豎脊肌，克氏針引導下攻絲絲錐后，分別擰入椎弓根螺釘，在C型臂X線引導下經皮剝離肌肉并穿入縱行連接棒(胸椎骨折的患者連接棒不用預彎，腰椎骨折的患者連接棒預彎10°～20°)，先連接一側連接棒，撐開椎體，擰進螺帽，再用螺釘固定另一側連接棒。C型臂X線下觀察到椎體高度基本恢復，透視滿意后沖洗切口，放置引流管，縫合切口。B組患者采用經皮短節段椎弓根內固定聯合人工骨椎體成形術治療：先進行經皮短節段椎弓根內固定術，體位、麻醉方法、手術步驟同A組。采用C型臂X線定位傷椎椎弓根，用椎體成形穿刺針于傷椎椎弓根外側進行穿刺，C型臂X線下確認穿刺至傷椎前中1/3骨折中心處，將自固化磷酸鈣的人工骨粉末和固化液(瑞邦公司，批號：3460356)混合(5 g ∶1.65 mL)為牙膏狀半流質狀態，通過螺旋加壓器經椎體成形穿刺針進行椎體植骨，植骨量為4～6 g，植骨完畢后，在C型臂X線引導下經皮剝離肌肉并穿入另一側縱行連接棒，擰進螺帽，C型臂X線下觀察到椎體高度基本恢復，透視滿意后，放置引流管，縫合切口。 兩組患者術后均常規給予抗生素治療預防感染，拔除引流管后鼓勵患者佩戴支具下床活動，術后4個月可去支具活動。

1.3 觀察指標 (1)在術前、術后7 d及末次隨訪時進行影像學檢查，測量兩組患者的傷椎前緣高度(正常為胸腰段椎體前后緣高度相等)和脊柱后凸Cobb角(正常T11～L2脊柱后凸Cobb角為0°)。(2)術前、術后7 d及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[4]評分評價患者的腰痛情況，該量表總分為0～10分，得分越高則表明疼痛越嚴重。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后隨訪情況 所有患者均順利完成手術并定期進行隨訪，67例患者術后隨訪時間為12～30(23.82±5.26)個月，其中A組隨訪時間為(23.45±5.43)個月，B組隨訪時間為(24.19±5.08)個月。A組有3例患者在末次隨訪時的影像學檢查提示椎體再次塌陷,見圖1。B組所有患者末次隨訪時的影像學復查均提示椎體愈合良好，見圖2。

圖1 A組典型病例影像學資料

圖2 B組典型病例影像學資料

2.2 兩組患者傷椎前緣高度及脊柱后凸Cobb角的比較 兩組患者的傷椎前緣高度比較，差異均有統計學意義(F組間=543.501，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的傷椎前緣高度大于A組(P<0.05)；兩組的傷椎前緣高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=7.388，P時間=0.007)；分組與時間有交互效應(F交互=4.888，P交互=0.009 )。兩組的脊柱后凸Cobb角比較，差異有統計學意義(F組間=412.902，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的脊柱后凸Cobb角小于A組(P<0.05)；兩組的脊柱后凸Cobb角均無隨時間變化的趨勢(F時間=3.098，P時間=0.080)；分組與時間無交互效應(F交互=2.255，P交互=0.108)。見表2。

表2 兩組患者不同時間段的傷椎前緣高度與脊柱后凸Cobb角的比較(x±s)

2.3 兩組患者腰部疼痛VAS評分的比較 兩組患者的腰部疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=304.203，P組間<0.001)，其中B組患者末次隨訪時的腰部疼痛VAS評分低于A組(P<0.05)；兩組的腰部疼痛VAS評分均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.017，P時間=0.896)；分組與時間無交互效應(F交互=0.887，P交互=0.413)，見表3。

表3 兩組患者不同時間段腰部疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

3 討 論

胸腰段椎體是指后凸胸椎與前凸腰椎的銜接部，也是關節突關節面由冠狀面向矢狀面轉換的移行區，故胸腰椎爆裂性骨折主要為高強度軸向暴力所致[5-6]。臨床上，胸腰椎爆裂性骨折的治療目的主要是恢復脊柱的解剖序列，解除脊髓神經壓迫，防止繼發性損傷。經皮短節段椎弓根內固定術是目前臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折的常用手段[7-8]，其通過椎弓根將螺釘擰入椎體，縱向安裝連接棒，形成堅固的三維內固定，能有效恢復脊柱的正常排列，且對機體損傷小，同時不受骨折椎體位置的影響，能使患者在術后即刻獲得良好的復位效果[9-11]。但有研究發現，傷椎在短節段椎弓根內固定的復位過程中會產生空隙，即所謂的“蛋殼椎”“空心椎”現象[12-13]，導致脊椎前中柱結構完整性喪失，不能及時重建脊椎前中柱的穩定性，使后路內固定持續負載，最終有可能導致內固定失敗、椎體高度丟失、矯正角度丟失、續發傷椎塌陷等[14-15]。本研究中，A組胸腰椎爆裂性骨折患者僅行短節段椎弓根內固定術治療，短期效果尚可，但有3例患者末次隨訪時的影像學檢查提示椎體再次塌陷，說明對胸腰椎爆裂性骨折患者僅進行短節段椎弓根內固定術治療，并不能維持較好的中遠期臨床療效。因此，臨床迫切找到一種有效的輔助治療方式。

合理的治療方式不僅要讓患者術后即刻獲得良好的復位效果，還應維持患者中遠期的脊柱序列和臨床療效。本研究中，B組胸腰椎爆裂性骨折患者在經皮短節段椎弓根內固定術治療中增加人工骨椎體成形術治療，末次隨訪時的影像學檢查提示椎體愈合良好，未見傷椎再塌陷的現象，這主要是因為植骨可充填椎體內的缺損和裂隙，能恢復其內部結構的完整性，增強傷椎強度，維持脊柱穩定性；而隨著植骨與骨折區域的融合，又能進一步增加脊柱前中柱抗壓能力，減少螺釘松動和椎體再壓縮的發生率，從而維持中遠期的椎體高度和矯正角度。本研究結果顯示，末次隨訪時，B組患者的傷椎前緣高度大于A組，脊柱后凸Cobb角小于A組，腰部疼痛VAS評分低于A組(均P<0.05)，這說明在經皮短節段椎弓根內固定術中增加人工骨椎體成形術，更有利于維持患者的中遠期傷椎前緣高度與脊柱后凸Cobb角，緩解患者腰部疼痛。本研究在C型臂X線透視下將自固化磷酸鈣的人工骨植入椎體內的缺損和裂隙，確保了椎體內部結構的完整性，減輕椎體前中柱應力負荷。另外，自固化磷酸鈣的人工骨也是一種可吸收的人工合成骨填充材料，在被吸收的過程中能刺激機體自身骨誘導，加速骨生成，促進骨折愈合[16-17]。還有研究證實，自固化磷酸鈣的人工骨固化后的抗壓強度是松質骨的3倍，能提供較強的支撐作用，這也有利于患者進行術后早期鍛煉[18]。

綜上所述，經皮短節段椎弓根內固定術聯合人工骨椎體成形術能有效恢復胸腰椎爆裂性骨折患者的傷椎椎體高度，改善傷椎的穩定性，預防傷椎高度丟失，減少腰背疼痛，長期療效顯著。但本研究的樣本量較少，結果存在一定偏倚，將在今后擴大樣本量并進行長期隨訪，增強研究結論的可靠性。