圍術期輸血指征評分指導圍術期貧血患者輸注紅細胞對成分輸血量及凝血功能的影響▲

韋菁清 梁樹聰 黃燕娟 潘鳳婷 張春瑩 黃澤漢 唐 瑩 王亞峰 黃愛蘭

(1 廣西醫科大學第三附屬醫院麻醉科，南寧市 530031，電子郵箱：986146865@qq.com; 2 右江民族醫學院附屬醫院麻醉科，廣西百色市 533000； 3 廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，南寧市 530021)

圍術期輸血指征評分(perioperative transfusion trigger score,POTTS)以客觀分值評估圍術期貧血患者是否需要輸注紅細胞。采用POTTS方案指導患者圍術期輸血可避免不必要輸血[1-2]。本文觀察采用POTTS方案指導圍術期貧血患者輸注紅細胞對患者成分輸血情況和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2021年1月在廣西醫科大學第三附屬醫院、右江民族醫學院附屬醫院和廣西壯族自治區人民醫院需要手術治療的746例患者作為研究對象，其中男性208例、女性538例，年齡(44.27±10.90)歲。納入標準：(1)年齡14～65歲,接受擇期或者急診手術；(2)圍術期血紅蛋白為60～100 g/L(包括術前、術中和術后，術中如進行自體輸血，需輸血完成后再測血紅蛋白)；(3)常住地海拔低于2 500米。排除標準：(1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅴ～Ⅵ級；(2)合并嚴重血液系統疾病或血液攜氧能力缺陷患者；(3)心臟手術、燒傷手術、實施高容性血液稀釋患者；(4)不配合本研究的患者；(5)3個月內有參與其他臨床試驗的患者。按中央動態隨機系統將患者分為試驗組360例和對照組386例。兩組患者性別、年齡、體重、合并癥、ASA分級、心功能、擇期/急診手術患者比例、麻醉方式、手術類型等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究獲廣西醫科大學第三附屬醫院、右江民族醫學院附屬醫院、廣西壯族自治區人民醫院醫學倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 紅細胞輸注的評估方法

1.2.1 試驗組：采用POTTS[1]評估患者圍術期是否需要輸注紅細胞及其輸注量。每次輸血前，需行POTTS。POTTS總分=基礎60分+4項加分項目得分，加分項目見表2。如POTTS總分>100分，則計為100分。行POTTS前，均需要評估患者血容量是否正常，并檢測血紅蛋白，如POTTS總分<血紅蛋白水平，不需要輸注紅細胞；如POTTS總分≥血紅蛋白水平，則需要輸注紅細胞。POTTS總分值即作為輸血后血紅蛋白目標水平。臨床上，成年人每輸入1 U紅細胞約提高血紅蛋白水平5 g/L,所以輸紅細胞量(U)=(血紅蛋白目標水平-實測血紅蛋白水平)/5。如果所得結果為小數，則取大于當前小數的最小紅細胞的單位數。

表2 POTTS的加分項目

1.2.2 對照組：參照《臨床輸血技術規范》[3]評估圍術期是否需要輸注紅細胞及其輸注量，當患者血紅蛋白水平<70 g/L考慮輸血，血紅蛋白水平>100 g/L則無須輸血，血紅蛋白水平為70～100 g/L時，醫師視患者病情并根據個人經驗，判定是否輸血和輸注量。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者術中失血量(術中失血量包括自體血回收量、負壓吸引瓶中的血量、術中血凝塊、棉墊吸血等的總和,根據經驗估算血凝塊和棉墊的血量)，術中回收式自體輸血的患者比例及其輸注量，術中和術后輸注異體紅細胞的患者比例及其輸注量，術中和術后輸注凝血成分的患者比例，術中和術后血漿、血小板、冷沉淀的輸注量，手術前后和出院當日血紅蛋白水平。(2)觀察兩組患者術前、術后24 h、出院當日的凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶時間(thrombin time，TT)。采用法國STAGO STA-R Evolution全自動凝血儀測定。(3)觀察兩組患者切口愈合情況及住院時間,其中切口愈合情況由手術醫生評估。甲級指愈合優良，無不良反應。乙級指愈合欠佳，愈合處有炎性反應相關表現，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級指切口化膿，需切開引流。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析；不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者失血和輸血相關指標的比較 兩組患者術中失血量，術中回收式自體輸血的患者比例及輸注量，輸注冷沉淀、血小板的患者比例，血漿、冷沉淀、血小板輸注量，以及術前、術后24 h、出院當日的血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，試驗組輸注異體紅細胞的患者比例及其輸血量、輸注凝血成分患者比例及輸注血漿的患者比例低于或少于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者失血和輸血相關指標比較

2.2 兩組患者凝血指標比較 兩組患者的PT、APTT比較，差異均有統計學意義(F組間=4.360，P組間=0.037；F組間=4.155，P組間=0.042)，試驗組患者的PT、APTT長于對照組；兩組患者的PT、APTT均有隨時間延長而變化的趨勢(F時間=35.439，P時間<0.001；F時間=87.291，P時間<0.001)，分組與時間均無交互效應(F交互=1.020，P交互=0.313；F交互=0.289，P交互=0.591)。兩組患者的FIB、TT比較，差異均無統計學意義(F組間=0.779，P組間=0.378；F組間=0.128，P組間=0.721)，兩組患者的FIB、TT均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.779，P時間=0.378；F時間=0.128，P時間=0.721)，分組與時間均無交互效應(F交互=0.189，P交互=0.664；F交互=3.605，P交互=0.058)。見表4。

表4 兩組患者手術前后凝血指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者切口愈合和住院時間的比較 兩組患者切口愈合等級差異無統計學意義(z=-1.605，P=0.108)，見表5。兩組患者住院時間均為[15(10，23)]d，差異無統計學意義(z=-0.549，P=0.583)。

表5 兩組傷口愈合等級的比較[n(%)]

3 討 論

輸血是保障手術實施的重要治療措施，但也存在發生輸血相關并發癥的風險。有研究顯示，輸血可增加老年骨科手術患者的術后感染率[4]，以及心臟手術患者的死亡率[5]；術中不當輸血可增加腫瘤患者腫瘤復發率[6]，導致腫瘤患者的預后不良[7-8]；此外，輸血還可影響糖尿病大鼠的傷口愈合等[9]。2015年ASA圍術期輸血工作小組修訂圍術期輸血管理方法，強調評估患者病情及輸血風險的重要性[10]。

目前，血液資源稀缺。2015年以來，我國每年的手術增長率一直維持在10%左右[11]。2018年、2019年、2020年，我國每年采血量分別為2 569.5萬單位、2 649.1萬單位、2 636.3萬單位，每年增長率為-0.5%～6.2%[12-14]，遠遠低于手術增長率。因此，血制品的種類和數量都難以滿足臨床需求。鑒于異體輸血的風險性和血液資源緊張的形勢，合理輸血成為醫學界關注的問題，有學者探索個體化和精細化的血液保護措施[15]，在輸血前必須評估患者的輸血風險和獲益情況[16]，以減少非必要異體血的輸注，同時鼓勵開展回收自體血輸注，這不但可以節約血液，還可減輕心臟手術患者的氧化應激反應，改善患者的預后[17]。

輸注紅細胞的目的是補充紅細胞數量，改善血液攜氧能力，保障人體各器官組織的氧供。POTTS可用于評估不同病情的患者，實現輸血指征和輸血目標的具體化和精細化[16]。盡管POTTS已納入2017年版中國麻醉學指南與專家共識，但臨床醫師尤其是外科醫師仍然心存疑慮，主要擔心輸血減少可能導致患者的手術切口愈合延遲，影響患者術后康復等，故POTTS的應用成為臨床關注的熱點[18-19]。有研究表明，應用POTTS評估患者圍術期是否輸血，可降低紅細胞的輸注率[18]，但應用POTTS評估患者圍術期是否需要輸注凝血成分，以及對患者的凝血功能有何影響，尚不可知。本文采用POTTS指導圍術期貧血患者輸注紅細胞，并觀察其對成分輸血量和凝血功能的影響，結果顯示，試驗組輸注異體紅細胞的患者比例及其輸注量、輸注凝血成分的患者比例及輸注血漿的患者比例低于或少于對照組(均P<0.05)，提示采用POTTS可減少患者輸注異體紅細胞和凝血成分。POTTS只針對紅細胞輸注的評估，對照組輸注紅細胞和血漿均較多的原因考慮是臨床醫師輸注紅細胞時搭配輸注血漿的習慣尚未完全糾正。本研究結果還顯示，試驗組PT、APTT較對照組延長，并且兩組PT、APTT均有隨時間延長而變化的趨勢(均P<0.05)，在術后24 h達最大值隨后回落，可能是對照組輸注血漿較多導致，但兩組患者FIB、TT差異無統計學意義(均P>0.05)，因此我們認為采用POTTS評估是否輸注紅細胞對患者術后凝血功能的影響有限。圍術期減少輸血是否會影響貧血患者術后恢復是外科醫師最大的顧慮。本研究結果顯示，兩組患者的手術切口愈合等級和住院時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示根據POTTS評估患者是否需要輸注異體紅細胞并不影響患者術后的病情康復。

綜上所述， 使用POTTS指導圍術期貧血患者輸注異體紅細胞，能有效減少異體紅細胞的輸注，同時不影響患者的凝血功能及術后康復。