慢性阻塞性肺疾病患者不同季節維生素D水平變化及其與肌力和生活質量的關系

袁順蓉 熊 浪 胡海宗 楊三春 劉南伶

(1 重慶交通大學醫院內科，重慶市 400074，電子郵箱：17183563@qq.com；2 四川省達州市中西醫結合醫院呼吸內科，達州市 635000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球第四大死亡原因，其以持續氣流限制、呼吸困難、伴有慢性炎癥反應等為主要特征，嚴重影響患者的生活質量[1]。COPD患者體能嚴重下降的主要原因是呼吸功能和肌力受損，這導致患者生活質量顯著下降[2-3]。有研究表明，缺乏維生素D的COPD患者的手部握力明顯差于維生素D充足的患者[4-5]，而COPD患者中維生素D缺乏者比例達58%，在中重度患者中這一比例高達79%[6]，因此維生素D和COPD的發病可能存在一定聯系[7]。還有研究表明,維生素D缺乏與肺功能損害、氣道高反應性相關，血漿中維生素D水平與COPD的發病風險和嚴重程度呈負相關[8]。因此，探討COPD患者的維生素D水平及其與患者肌力和生活質量的關系具有重要意義。大部分的維生素D來源于日照，少部分通過飲食或其他補給獲得[9]。不同季節(如冬季和夏季)、不同地區的日照時間具有不同節律性，而COPD患者的呼吸道感染發生情況和病情惡化情況也存在季節性變化，這可能與維生素D水平的季節性變化具有一定關系[10]。四川屬于盆地，其日照時間短于全國平均日照時間，且不同季節的日照時間差異相對較大。因此，季節對四川COPD患者維生素D水平的影響可能更加明顯。鑒于此，本研究探討COPD患者不同季節的維生素D水平及其與肌力和生活質量的相關性，旨在為該地區COPD的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年及2018年冬末(每年3～4月)和夏末(每年9～10)在達州市中西醫結合醫院呼吸內科就診并被診斷為穩定期COPD的198例患者作為研究對象。納入標準：穩定期COPD的診斷符合中華醫學會等部門聯合制定的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[11]中的相關標準。排除標準：(1)18歲以下或懷孕女性；(2)心、肝、腎功能不全者，以及患肺癌或其他嚴重呼吸系統疾病者；(3)內分泌代謝疾病者，以及近期或正在服用影響維生素D水平的藥物者；(4)缺乏讀寫能力或存在嚴重認知障礙者。根據入組時間分為冬末組104例、夏末組94例，兩組患者的性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、吸煙指數等一般情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而兩組的肺功能分級差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。本研究通過達州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批，并經研究對象書面知情同意。

表1 兩組COPD患者一般情況的比較

1.2 研究方法及觀察指標

1.2.1 一般資料的收集：由專人收集患者的性別、年齡、肺功能分級，測量身高、體重，了解研究對象的每日吸煙數及吸煙年限。計算吸煙指數，吸煙指數=(每日吸煙數×吸煙年限)/20。計算BMI，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。肺功能分級[12]Ⅰ級指1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥80%預計值；Ⅱ級指50%預計值≤FEV1≤79%預計值；Ⅲ級指30%預計值≤FEV1≤49%預計值；Ⅳ級指FEV1<30%預計值。

1.2.2 血清25-羥基維生素D水平的測定：采集受試者就診期間的晨起空腹靜脈血10 mL，并在4 h內以1 500 r/min離心8 min，將分離得到的血清置于-75℃下保存。用ELISA法檢測25-羥基維生素D水平，其中維生素D缺乏定義為25-羥基維生素D水平<50 nmol/L。所有樣本均分成兩份測量，通過兩級質量控制確保精度，結果取平均值。

1.2.3 肌力的測量：使用Jamar握力器(Sammons Preston Rolyan公司)測定患者的握力(肌力)。測試前，由醫師先向受試者介紹握力器的使用方法，受試者先練習1次，掌握其使用方法。左右手均進行3次重復測試，重復測試前休息30 s，取兩手3次重復測量的平均值為握力值，單位為千克(kg)。

1.2.4 圣喬治呼吸問卷評分：由2名具有中級以上職稱的高年資醫護人員采用圣喬治呼吸問卷(Saint George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)[13]評估研究對象的生活質量，內容包括疾病影響、癥狀及活動能力3個方面，總分為0～100分，分數越高提示對生活質量的影響越大。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson檢驗分析維生素D水平與肌力、SGRQ評分之間的相關性。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組COPD患者的維生素D缺乏情況 冬末組COPD患者的維生素D缺乏率為75.0%(78/104)，夏末組COPD患者的維生素D缺乏率為47.9%(45/94)，冬末組COPD患者的維生素D缺乏率高于夏末組(χ2=15.441，P<0.001)。

2.2 兩組COPD患者維生素D缺乏與一般資料、肌力、生活質量的關系 冬末組和夏末組COPD患者中，維生素D缺乏者與維生素D水平正常者之間的性別、年齡、BMI、吸煙指數和肺功能分級比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。在冬末組中，相較于維生素D水平正常者，維生素D缺乏者的肌力下降、SGRQ評分升高(均P<0.05)；在夏末組中，相較于維生素D水平正常者，維生素D缺乏者的SGRQ評分升高(P<0.05)，但兩組的肌力差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同季節COPD患者維生素D缺乏與一般資料、肌力、生活質量的關系

2.3 兩組COPD患者的維生素D水平與肌力和SGRQ評分的相關性 冬末組患者的維生素D水平為(42.38±13.72)nmol/L，肌力為(22.64±5.81)kg，SGRQ評分為(67.11±8.21)分；夏末組患者的維生素D水平為(68.86±15.21)nmol/L，肌力為(23.52±6.28)kg，SGRQ評分為(58.56±7.81)分。Pearson相關分析結果顯示：冬末組患者的維生素D水平與肌力呈正相關，與SGRQ評分均呈負相關(r=0.680，P=0.035；r=-0.416，P=0.021)；夏末組患者的維生素D水平與肌力和SGRQ評分均無相關性(r=0.480，P=0.081；r=-0.724，P=0.064)。

3 討 論

流行病學調查顯示，維生素D水平可同時影響氣道平滑肌和免疫細胞的功能，從而直接影響肺功能[14]。因此，維生素D在COPD的發生、發展中具有重要的作用[15]。維生素D在體內的活性形式為1,25-二羥基維生素D，它能作用于細胞膜上的鈣離子通道，使細胞內鈣離子的通量增加，從而改善肌肉功能和收縮性。有研究顯示維生素D缺乏時患者的肌力會受損[5]，表現為肌肉收縮異常，進而影響患者的器官功能及生活能力。可見，維生素D是影響肌力的重要因素，當維生素D缺乏時可能影響呼吸肌的功能，從而導致COPD患者出現肺功能下降，影響其生活質量。

張勇等[15]的研究表明，在冬季，COPD人群中維生素D缺乏者的比例明顯高于夏季，說明冬季日照時間減少對維生素D生成影響存在普遍性。達州市位于四川東北部，其地形以山地、丘陵為主，大部分地區年日照時間為900～1 400 h，低于全國平均水平，并且秋冬季日照時間會明顯短于春夏季。本研究結果也顯示，在冬季，相較于維生素D水平正常的COPD患者，合并有維生素D缺乏的COPD患者的肌力降低、SGRQ評分升高(均P<0.05)。相關分析結果也顯示，冬季COPD患者的維生素D水平與其肌力和生活質量相關(均P<0.05)。此外，本研究發現夏季維生素D缺乏的患者比例高于冬季患者(P<0.05)。這提示，冬季日照時間的縮短明顯影響了維生素D的生成，并且明顯影響COPD患者的生活質量。因此，在冬季，COPD患者應適當補充維生素D以維持肌力水平，從而提高患者的生活質量。目前，COPD患者的肺功能與其生活質量密切相關已成為共識，但本研究冬末組的肺功能優于夏末組(P<0.05)，原因可能是夏季其他因素削弱了維生素D對肌力和生活質量的影響，如良好的光照質量、溫度、濕度等。

綜上所述，相對于夏末，冬末COPD患者更容易合并維生素D缺乏，出現肌力降低和生活質量下降。因此，對于COPD患者，冬季應加大維生素D的補充量以更好地改善肌力和生活質量。但是本研究為單中心研究，且樣本數量較小，可能不能完全反映達州市COPD患者的維生素D水平，因此本研究結論尚需大樣本、多中心研究進一步驗證。