彩色多普勒超聲診斷在臨床乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的指導(dǎo)意義

雷曉霞

(運(yùn)城護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000)

乳腺癌是對(duì)女性健康威脅較大的一類惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高。據(jù)報(bào)道，2018年全世界女性中，約208.9萬(wàn)新發(fā)乳腺癌病例及62.6萬(wàn)死亡病例[1]。乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移是患者術(shù)后最為擔(dān)心的事情，盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象可為后續(xù)治療搶得先機(jī)。乳腺癌轉(zhuǎn)移最早累及的部位是腋窩淋巴結(jié)，所以，腋窩淋巴結(jié)的檢查對(duì)判斷乳腺癌有無(wú)早期轉(zhuǎn)移意義重大，尤其是前哨淋巴結(jié)檢查。因此，術(shù)前檢查就顯得尤為重要。通常，臨床遇見(jiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)的乳腺癌患者，除了最基本的淋巴結(jié)觸診，最常用的檢查方法有彩色多普勒超聲、鉬靶，其次還有核磁等，其中彩色多普勒超聲因其方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)常被作為首選檢查方法。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的超聲特征，準(zhǔn)確判斷其良惡性，以期指導(dǎo)治療方案的制訂，同時(shí)這些超聲特征也可以對(duì)乳腺癌治療效果的評(píng)估給予支撐。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，探討乳腺癌腋窩腫大淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲特征，研究其在臨床乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月-2020年3月收治的40 例乳腺癌患者為研究對(duì)象。40 例患者于術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)存在腋窩淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行了乳腺癌切除及淋巴結(jié)清掃手術(shù)，且術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。本組患者年齡34～77 歲。

1.2 檢查設(shè)備及方法

采用東芝公司型號(hào)為Aplio300的彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為8～10 MHz。為了充分暴露乳房及腋窩部位，所有患者左乳腺及腋窩檢查采用右側(cè)45°體位，右側(cè)乳腺及腋窩檢查采用仰臥位，并上舉雙臂。乳腺檢查采用沿乳頭向外周放射狀多角度掃查，腋窩淋巴結(jié)采用沿腋靜脈、胸大肌、胸小肌分布區(qū)域順序掃查，淋巴結(jié)觀察內(nèi)容為數(shù)目、大小、形狀、皮質(zhì)增厚、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、血流豐富程度及血流信號(hào)分布等。對(duì)血流分布的觀察以淋巴結(jié)門型、散在型、周邊型與混合型四種作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果與彩色多普勒超聲結(jié)果比較

彩色多普勒超聲檢查誤診2 例。回顧分析誤診原因可能是聲像圖上良性腋窩腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)了皮質(zhì)偏心型增厚、血流豐富的陽(yáng)性超聲征象。通過(guò)觀察此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在診斷腋窩淋巴結(jié)良惡性中敏感度為87.50%，特異度為92.31%，準(zhǔn)確率為95.00%。

2.2 乳腺癌患者腋窩良惡性淋巴結(jié)聲像圖特征

參照病理結(jié)果比對(duì)各腫大淋巴結(jié)的聲像特征發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)中92.8%形態(tài)為類圓形、圓形或相互融合，85.7%皮質(zhì)增厚且呈偏心增厚，內(nèi)部回聲57.1%呈不均勻性減低，85.7%皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，71.4%可見(jiàn)鈣化，78.6%長(zhǎng)短徑比值(L/S)<2.0，78.6%內(nèi)部可見(jiàn)較豐富的血流，57.1%血流分布以周邊型分布為主，與良性淋巴結(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 40 例乳腺癌患者腋窩良惡性淋巴結(jié)聲像圖特征分布情況 單位：例(%)

3 討 論

乳腺癌目前的治療方式以手術(shù)為主，腋窩淋巴結(jié)為常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位[2]，所以傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)均要清掃腋窩淋巴結(jié)，給部分沒(méi)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者造成了極大的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著認(rèn)識(shí)的逐步加深，手術(shù)方式發(fā)生變化，切除范圍不斷縮小，甚至有保乳手術(shù)，而這一切都有賴于術(shù)前的正確評(píng)估。通過(guò)術(shù)前檢查能夠?qū)σ父C淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)乳腺癌術(shù)式及預(yù)后的判斷有重要影響。但是，由于腋窩淋巴結(jié)腫大的原因很多，除了乳腺癌轉(zhuǎn)移，還包括感染、淋巴瘤以及結(jié)核病等，因此，采取有效手段進(jìn)行術(shù)前檢查來(lái)鑒別乳腺癌患者腋窩腫大淋巴結(jié)的良惡性，給臨床提供較為可靠的參考依據(jù)顯得尤為重要。目前對(duì)乳腺癌及其腋下淋巴結(jié)的檢查方法有很多，彩色多普勒超聲以其獨(dú)有優(yōu)勢(shì)占有重要的地位。越來(lái)越多的臨床醫(yī)生將其作為乳腺癌術(shù)前的首選檢查方法。

大家普遍認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查對(duì)于良、惡性淋巴結(jié)具有較好的鑒別作用，能夠明確淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲及血流變化情況，明顯優(yōu)于觸診及其他檢查方法。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)L/S、形狀、皮質(zhì)增厚、內(nèi)部回聲、鈣化、血流豐富度、血流信號(hào)分布等在良惡性腋窩淋巴結(jié)中存在顯著差異。侯奕楠[5]的研究主要限于鈣化、形態(tài)、L/S以及皮質(zhì)厚度。王蓓和周娜[6]則從腫瘤本身的特征，如腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部鈣化、后方回聲、邊緣毛刺特征等，以及腋窩淋巴結(jié)的皮質(zhì)厚度、腋窩淋巴結(jié)血管分布分級(jí)等方面進(jìn)行了研究。洪春天[7]主要關(guān)注了絕經(jīng)前乳腺癌原發(fā)灶與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性。江琴等[2]提出乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小、位置、脈管浸潤(rùn)等相關(guān)，而與年齡、家族史、c-erbB-2基因(Her-2)狀態(tài)等無(wú)關(guān)。

上述多個(gè)研究成果都關(guān)注了彩色多普勒超聲在臨床乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性鑒別中的價(jià)值，但在綜合內(nèi)部回聲、L/S、形狀、鈣化、血流信號(hào)分布、血流豐富程度、腫瘤邊緣毛刺征等方面，各研究成果又有不同的側(cè)重點(diǎn)。值得注意的是，劉國(guó)華[8]發(fā)現(xiàn)惡性組大部分患者內(nèi)部回聲是均勻低回聲，而洪冰[3]發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)大部分患者內(nèi)部回聲是不均勻的；梁?jiǎn)⒋T等[4]發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)患者大部分(60.8%)血流信號(hào)分布為混合型，而劉國(guó)華[8]和洪冰[3]都發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)患者大部分血流信號(hào)分布為周邊型(即周圍型)。王蓓和周娜[6]則認(rèn)為腫瘤邊緣毛刺特征、腋窩淋巴結(jié)血管分布分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度在判斷腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有重要意義。

本研究對(duì)比彩色多普勒超聲與病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者之間并沒(méi)有顯著差異。病理結(jié)果顯示多數(shù)惡性的腋窩腫大淋巴結(jié)在彩色多普勒超聲像圖上顯示為：形態(tài)為類圓形、圓形或融合狀，皮質(zhì)增厚，且多為偏心性，內(nèi)部回聲減低、不均勻，可見(jiàn)鈣化、皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，L/S<2.0，且內(nèi)部可見(jiàn)較為豐富的血流，多為周圍型和混合型分布，與良性腫大淋巴結(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要是因?yàn)榘┘?xì)胞在轉(zhuǎn)移過(guò)程中經(jīng)輸入淋巴管入侵，首先沿淋巴管移行種植于皮質(zhì)的淋巴竇，在淋巴竇內(nèi)癌細(xì)胞不斷增殖、壞死，引發(fā)結(jié)締組織反應(yīng)，導(dǎo)致局部皮質(zhì)不斷增厚，從而在聲像圖上出現(xiàn)皮質(zhì)不均勻增厚。當(dāng)癌細(xì)胞通過(guò)皮質(zhì)進(jìn)一步侵犯淋巴門結(jié)構(gòu)，使其變形、狹窄乃至消失，聲像圖上呈現(xiàn)皮髓質(zhì)分界不清，門樣結(jié)構(gòu)消失。癌細(xì)胞分泌一種血管生成因子，使轉(zhuǎn)移灶內(nèi)形成大量新生血管，而癌細(xì)胞首先侵犯淋巴結(jié)周邊的皮質(zhì)部分，所以，受侵犯的淋巴結(jié)血流多以周邊型或者混合型為主。由此可見(jiàn)，彩色多普勒超聲可以有效地顯示腋窩淋巴結(jié)在發(fā)生病理生理變化過(guò)程中，其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及血流情況的改變，可作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的可靠手段，為術(shù)前評(píng)估提供可靠依據(jù)，指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇。彩色多普勒超聲具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際工作中容易被患者接受。需要注意的是，本組2 例誤診病例，可能與操作者判斷偏差、儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)或儀器分辨率較低等因素有關(guān)，需要不斷完善，盡可能為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

同時(shí)，為了減少診斷誤差，臨床工作中也要注意彩色超聲與其他技術(shù)的聯(lián)合診斷。李彥娟等[9]發(fā)現(xiàn)彩色超聲聯(lián)合MRI，提高了乳腺癌診斷的靈敏度、特異度和陽(yáng)性符合率。劉健等[10]在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，皮下注入超聲造影劑，使前哨淋巴結(jié)成像。傅昭昭等[11]聯(lián)合超聲彈性成像與CT判定乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。盧一丹和劉偉達(dá)[12]比較了良性和惡性腋窩淋巴結(jié)腫大在超聲檢查中體現(xiàn)出不同的皮質(zhì)偏心性厚度、周圍或混合型血流程度、鈣化程度、邊界清晰度、融合成團(tuán)的比例等。上述結(jié)果體現(xiàn)了彩色多普勒超聲與其他多技術(shù)聯(lián)合進(jìn)一步提高了腋窩淋巴結(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性，所以多技術(shù)聯(lián)合診斷在一些良惡性難以鑒別的病例中是很有必要的，可以減少漏診、誤診率。