血清肝功能指標(biāo)診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性膽總管結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值

阮萬澤，林國文，黃純展 (廉江市人民醫(yī)院，廣東 廉江 524400)

膽囊結(jié)石屬于膽囊外科常見的膽囊良性疾病，發(fā)病率約為7%，膽絞痛是其典型癥狀，約有10%～20%患者同時(shí)患膽總管結(jié)石(CDS)，可致患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，甚至發(fā)生急性膽管炎，診治相對容易[1-2]。但仍有大部分患者無癥狀繼發(fā)性CDS，常被臨床醫(yī)師漏診，會增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)中膽總管殘余結(jié)石率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[3-4]。故術(shù)前準(zhǔn)確篩查膽囊結(jié)石是否合并無癥狀繼發(fā)性CDS至關(guān)重要。臨床發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS者常存在肝功能指標(biāo)異常，其是否能夠應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS診斷臨床研究較少?；诖耍狙芯糠治鲅甯喂δ苤笜?biāo)診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選擇2019年2月～2021年4月就診于我院的130例膽囊結(jié)石患者，按是否合并無癥狀繼發(fā)性CDS分為兩組，其中30例合并無癥狀繼發(fā)性CDS者設(shè)為研究組，100例單純膽囊結(jié)石者設(shè)為對照組。研究組女14例，男16例；年齡40～69歲，平均(54.32±2.46)歲；膽總管直徑7～10 cm，平均(8.42±0.65)cm；合并高血壓11例，糖尿病12例，高脂血癥7例。對照組女45例，男55例；年齡42～68歲，平均(54.26±2.41)歲；膽總管直徑7～10 cm，平均(8.37±0.62)cm；合并高血壓37例，糖尿病41例，高脂血癥25例。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[5]中膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查確診，膽管直徑<8 cm；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽道惡性腫瘤；因藥物性、酒精性、胰腺炎等原因引起的肝炎；存在急性化膿性膽管炎表現(xiàn)；合并血液系統(tǒng)疾?。换顒?dòng)性肝炎、肝硬化等引起的肝損害；合并急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、急性結(jié)石性膽囊炎。

1.3方法：采集入組對象空腹靜脈血5 ml，離心10 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，獲取上清液，使用日立7600-0I0型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀測定肝功能指標(biāo)，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

1.4觀察指標(biāo)：①比較兩組血清肝功能指標(biāo)差異；②繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析肝功能指標(biāo)診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1兩組血清肝功能指標(biāo)比較：研究組ALP、GGT水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組AST、ALT、DBil、TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2肝功能指標(biāo)診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS價(jià)值：ALP、GGT診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS的AUC分別為0.622(95%CI：0.560～0.685)、0.964(95%CI：0.936～989)，ALP診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值為139.5 U/L，診斷敏感度為50.75%，特異度為76.54%，GGT診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值為92.5 U/L，診斷敏感度為91.65%，特異度為95.75%。見圖1。

表1 兩組血清肝功能指標(biāo)比較

圖1 肝功能指標(biāo)診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS的ROC曲線圖

3 討論

膽囊結(jié)石可致患者出現(xiàn)上腹部脹痛、不適，甚至?xí)鹉懡g痛，部分患者可發(fā)生CDS，若患者存在膽管擴(kuò)張或阻塞性黃疸等表現(xiàn)，臨床易于診斷，但若患者為無癥狀繼發(fā)性CDS，漏診率較高[6-8]。腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)+LC是治療膽囊結(jié)石合并CDS的常用術(shù)式，可實(shí)現(xiàn)一次手術(shù)同時(shí)解除CDS與膽囊結(jié)石，減輕患者痛苦，縮短手術(shù)用時(shí)，并可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的功能與結(jié)構(gòu)，保留膽道的正常開閉功能，同時(shí)術(shù)中膽道鏡可直視下觀察膽道內(nèi)情況，確認(rèn)膽管病變與細(xì)小結(jié)石殘留情況，避免結(jié)石殘留，利于患者預(yù)后恢復(fù)[9-12]。但若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀繼發(fā)性CDS，則會影響術(shù)者手術(shù)決策，增加術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、殘石率、術(shù)后急性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅患者的生命安全[13-14]。故術(shù)前準(zhǔn)確排查膽囊結(jié)石患者是否合并無癥狀繼發(fā)性CDS，對避免或減少上述情況出現(xiàn)至關(guān)重要。

CT、腹部B超、MRCP等是檢查CDS的常用手段，其中CT診斷直徑較大的高密度結(jié)石準(zhǔn)確率尚可，但診斷直徑較小或密度較低的結(jié)石準(zhǔn)確率較低；B超易受胃腸道氣體、腹部脂肪的影響，診斷準(zhǔn)確率較低；MRCP診斷特異度高、敏感度較高，但檢查價(jià)格昂貴且不適用于體內(nèi)有金屬異物者檢查，臨床應(yīng)用均受到一定限制[15-16]。故急需選擇一種方便快捷、準(zhǔn)確率高且價(jià)格低廉的診斷方式。研究顯示，GGT、ALP等肝功能指標(biāo)對診斷無癥狀繼發(fā)性CDS有一定預(yù)測作用[17]。本研究中，研究組ALP、GGT水平較對照組高；兩組AST、ALT、DBil、TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而ALP、GGT診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS的AUC分別為0.622、0.964，ALP診斷敏感度為50.75%，特異度為76.54%，GGT診斷敏感度為91.65%，特異度為95.75%，提示ALP、GGT均是診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS的有效指標(biāo)。其原因在于，GGT在膽管上皮層有較高濃度，受膽囊結(jié)石的影響，會引起膽汁排泄受阻，可造成逆流的流體靜壓對膽管上皮和膽小管造成急性損傷，加上膽汁酸對肝細(xì)胞結(jié)合酶的增溶作用，會造成GGT水平升高，且水平是正常值的6～17倍，可能是預(yù)測無癥狀繼發(fā)性CDS的敏感指標(biāo)[18-19]。ALP是由肝細(xì)胞、膽管分泌，易受到阻塞性黃疸影響而造成其排出效果下降，CDS形成后，會削弱膽管排出ALP作用，使其逆流進(jìn)入血液，而造成ALP水平增高[20]。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS體內(nèi)ALP、GGT水平明顯升高，其中GGT診斷膽囊結(jié)石合并無癥狀繼發(fā)性CDS準(zhǔn)確性較高，可作為預(yù)測患者是否存在無癥狀繼發(fā)性CDS的常用指標(biāo)。