護理專案在人工耳蝸植入術患兒圍術期輸液安全管理中的應用研究

冷蕓坤，李 娜 (.南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006；.南昌大學第一附屬醫院門診口腔科，江西 南昌 330006)

人工耳蝸植入技術是幫助重度及以上或助聽器佩戴效果甚微的聽障患者重建聽力的有效手段之一，大量數據表明聽障兒童早期干預的重要性，干預越早，康復效果越好[1]。隨著國家“殘疾兒童康復救助七彩夢計劃”開展，數以萬計的聾兒獲得人工耳蝸救助。我院作為“七彩夢”計劃在江西省內的指定醫院，承接該項目有十余年之久，積累了豐富的治療經驗。同時面對日益增多的患兒，也為醫院的護理管理迎來更多挑戰。綜合性醫院因兒童疾病住院手術的比例較少，兒童圍術期護理工作顯得比較薄弱。具備小兒專科特性的護理工作，如靜脈置管、采血等，在以成人為主的綜合醫院，是一難點。聽障兒童表達困難，治療配合程度低、為醫患溝通帶來困難。患兒家庭照顧能力的差異、護士置管技術和維護水平等原因，均會導致靜脈輸液相關并發癥的發生[2]。由于兒童器官尚未發育完全，其代謝與成人存在較大差異，且不同生長階段的兒童對藥物的代謝和清除能力也具有非線性的差異[3]，因此，與成人相比，兒童用藥具有更大的風險性和復雜性 。基于上述護理難點，如何規避輸液風險、確保人工耳蝸患兒用藥安全具有重要意義。護理專案是以某一項任務或一個問題為焦點，進行針對性的研究，以實施有效的改進措施；是將護理質量提高，護理工作中的人、事、物加以改善的科學方法；是在全面的控制和分析后實現特定目標的活動[4]。我科自2019年4月針對人工耳蝸植入術患兒圍術期輸液安全質量這一問題成立了護理專案小組，對發現的輸液安全風險加以分析，不斷優化工作流程、制定應急預案、實施杜絕風險發生的有效措施，保證了患兒輸液用藥安全。現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：采取便利抽樣，選取我院耳鼻喉頭頸外科病區收治的人工耳蝸植入術患兒作為研究對象。納入標準：①患兒年齡≤5歲;②采用靜脈輸液治療≥2 d;③家長自愿參加本調查。排除標準：具有精神疾患、低智力障礙及自閉癥患兒。將2019年4月～2019年12月收治的44例實施護理專案改善方法前的患兒為對照組，其中男25例，女19例，年齡(2.57±1.25)歲。2020年2月～2020年12月收治的44例實施護理專案改善方法后的患兒為試驗組，其中男21例，女23例，年齡(2.11±1.06)歲。手術由具備相應資質的同一醫生主刀，按照《人工耳蝸植入工作指南》(2013年)的標準步驟進行手術，術中行面神經監測、電極阻抗測試和電誘發神經反射測試，術后攝片證實所有患兒電極成功植入。術后使用2～3 d抗生素，7～10 d拆線，1個月開機調試。兩組患兒在性別、年齡、用藥、病情等方面差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2護理方法

1.2.1對照組護理方法：入院當天，責任護士行入院介紹，指導病患完善各項檢查。術前1 d行術前指導，介紹疾病基本知識、指導禁食禁飲、用藥等相關知識，發放自制的《人工耳蝸手術健康宣教》。術后觀察生命體征，做好飲食指導、手術切口及并發癥的觀察和護理。侵入性操作時請家長幫忙協助患兒配合治療，給患兒玩具以分散其注意力。遵照國家衛計委2014年發布的《靜脈質量護理技術操作規范》，靜脈給藥前執行查對和身份識別；選擇柔軟、直、有彈性、無靜脈瓣的血管進行穿刺；根據輸液量和藥物性質，選擇最短最細的靜脈留置針；穿刺完畢，以穿刺點為中心用無菌透明敷貼無張力固定；高舉平臺法固定肝素帽；應用A-C-L導管維護最佳實踐標準進行脈沖式沖封管。無菌透明敷貼有滲血、滲液、卷邊、污染時及時更換。出院前行康復知識宣教和復查指導。

1.2.2試驗組干預方法

1.2.2.1成立護理專案小組：成員由6名護士組成，其中1名副主任護師，1名主管護師，3名護士，1名護理研究生。由1名主管護師擔任專案組長，負責統籌協調工作及項目策劃實施，副主任護師擔任專科業務指導，另3名護士負責原因分析、流程改進、收集資料、制作健康教育資料和改進效果觀察，護理研究生負責資料數據統計分析。

1.2.2.2收集相關資料:通過查閱資料、實地觀察并與相關人員進行訪談，針對小兒輸液用藥的過程重點了解和記錄：用藥前的評估與核對、靜脈穿刺的流程、留置針的固定方法、健康宣教情況、留置針堵塞和脫出的具體原因、輸液過量的應急處理與搶救等，根據了解到的情況對小兒用藥風險進行統計、分析、歸納。

1.2.2.3找出近端原因:根據書面記材料、訪談及觀察到的資料信息，使用根本原因分析法(RCA)進行分析，繪制特征要因圖見圖1。

圖1 輸液風險特征要因圖

1.2.2.4確認根本原因:針對小兒圍術期治療給藥的過程，對所有的近端原因進行了逐一論證和排除，找出末端因素進行現場驗證，最終確認5個根本原因為：護士缺乏相關知識、制度流程不健全、應急處理能力不足、留置針維護水平不足、健康教育不到位。

1.2.2.5實施改善對策：根據確認的5條要因，制定出解決問題的改善方法。①針對護士缺乏相關知識：請兒科及靜療護理專家授課，根據小兒生理、心理及血管解剖特點，總結并掌握穿刺要點，提高小兒靜脈穿刺成功率；同時對兒科常見急癥如發熱、腹痛的觀察及護理進行授課。設置靜脈治療培訓課程，每個月學習4學時。分層培訓，加強對低年資護士專科業務能力和安全理念的培訓，采取老帶新模式，一對一帶教，針對性解決各種問題。②針對制度流程不健全：要求責任護士每天第一時間下病房，了解患兒病情，跟隨醫生查房，獲取患兒第一手治療方案。嚴格執行查對制度和交接班制度。配制、輸注藥物前后雙人核對，核對患兒身份至少兩種以上方法認定，同時運用PDA條碼掃碼等信息識別技術進行身份、藥物劑量雙重核查，核對時做到“口說手指”，鼓勵家屬參與護理安全管理，保證用藥安全。建立科室微信群，特殊患兒特殊藥物重點交班，對潛在護理危險因素進行預警，杜絕信息不暢導致的護理差錯。③針對應急處理能力不足：制定小兒輸液反應應急預案。搶救車補充小兒人工輔導氣囊、小兒面罩、小兒口咽通氣道，人人掌握小兒心肺復蘇急救。定期實景模擬演練，以提高護士的綜合應急能力。④針對留置針維護水平不足：在規范使用無菌透明敷貼的基礎上，使用3M柔棉寬膠帶進行二次固定，穿刺處留有“可視窗”。使用精密止液輸液器，液體完畢時輸液器自動關閉，防止回血。使用無針密閉式輸液接頭代替肝素帽，無針輸液接頭內有血液殘留或完整性受損時及時更換。提倡留置針小夾子盡量夾閉在延長管靠近針座端，可有效降低置管部位血管壓力，避免回血現象。即使輸液結束，留置針情況觀察仍納為交班重點。做到每班交接，如出現炎性反應、滲出及時拔除，定時沖封管。⑤針對健康教育不到位：進行情感模擬訓練，扮演患兒家長角色給予評論，以提高與患兒及家長的溝通能力。邀請專業老師進行手語授課，便于病患溝通。在治療中使用貼紙、圖片、笑臉、游戲等方法，安撫患兒情緒，以獲得良好配合。重視輸液全程的健康教育，除在操作前后和巡視中加強輸液宣教，還特別使用卡片、宣傳圖片進行溫馨提示。每個月召開公休會，訪談10位患兒家屬，詢問需求收集意見，及時對健康教育內容進行調整。每個月由患兒家屬投票評選“服務之星”，對獲獎護士給予照片公示和獎勵。

1.3評價指標：①留置時間：拔管后責任護士計算患兒留置針留置時間，以小時為單位記錄。②留置針脫管率：指置管48 h內非計劃拔管發生率。③留置針堵管率：每次輸液前進行評估沖管，輕推生理鹽水有阻力，導管不通暢視為堵管[5]。④靜脈炎發生率：由研究小組成員每日對穿刺部位進行評估，參照美國INS標準評估是否發生靜脈炎，即0級：沒有癥狀；1級：穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2 級：穿刺部位疼痛伴有發紅和/或水腫；3級：穿刺部位疼痛，伴有發紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：穿刺部位疼痛伴有發紅，可觸摸到條索狀的靜脈，長度>2.5 cm，有膿液流出[6]。本研究以發生1 級靜脈炎標準計入統計。⑤杜絕不合理用藥率：不合理用藥指醫囑中錯誤的給藥劑量、頻次、用藥配伍。⑥患兒配合度：將穿刺過程中發生躁動、拒絕穿刺記為不配合，如未發生記為配合。⑦患者滿意度：針對本專案設計自制的患兒輸液滿意度表，內容包括穿刺技術、身份核查、解決問題、溝通交流、護理人員服務態度、最滿意護士、有無改進建議7個方面。滿意度問卷前5項以Likert 3級評分法，分別為滿意(3分)、較滿意(2分)、不滿意(1分)選項，滿意度=(滿意得分+較滿意得分)/總分數×100%。每位患兒出院時由家長填寫，問卷當場發放和回收，有效回收率均為 100%。

1.4統計學方法：使用SPSS21.0進行t及χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組干預前后靜脈留置針維護質量比較：見表1。

2.2兩組干預前后護士杜絕不合理用藥發生率比較：護理專案應用前對照組護士杜絕不合理用藥率為4(9.1%)，試驗組為20(45.5%)，可見護士杜絕不合理用藥能力增強，兩者比較差異具有統計學意義(χ2=14.667，P<0.001)。

2.3干預前后患兒配合度、患者滿意度比較：見表2。

表1 兩組干預前后靜脈留置針維護質量比較

表2 干預前后患兒配合度、患者滿意度比較分，n=44)

3 討論

3.1護理專案的應用能有效維護小兒外周靜脈導管，減少輸液并發癥的發生：小兒血管細、管壁薄，穿刺難度大；加之活潑好動，易發生留置針脫出、液體外滲，甚至針刺傷；使用普通輸液器時，因為肢體活動或位置改變，易出現輸液過快或過慢。這對于心肺功能發育不完善的小兒而言，存在極大安全隱患。

虞露艷等認為，兒童外周靜脈導管平均留置時間僅為29 h，與本研究對照組結果[7]相似。研究發現，固定不佳、封管流程錯誤導致脫管、堵管，是造成小兒留置針留置時間短的主要原因。實踐證明，僅使用透明敷貼難以妥善固定。本研究曾嘗試在透明敷貼上加用數條膠布固定，或加用手型板。但因患兒配合度不高，均不能有效改善現狀。研究還發現，在正確執行A-C-L沖封管情況下，部分患兒仍有回血現象，多與未能及時夾閉留置針以及關閉夾所在的位置相關[8]。同時，肝素帽也易造成負壓封管，導致凝血堵塞[9]。

基于以上問題，擬定對策如下：①采用分隔膜無針密閉式輸液接頭取代肝素帽；②規范封管流程，強調脈沖式封管結束前關閉小夾子，防止導管尖端回血；③留置針關閉夾盡量在靠近針座端的位置夾閉，可有效降低血管壓力從而避免回血現象；④使用精密止液輸液器取代普通輸液器；⑤改良留置針固定方法：采納中華護理學會靜療專委會推薦的兒童留置針固定方法(見圖2)。具體如下：取3M彈性柔棉寬膠帶一段(長度大于透明敷貼大小)，在其中心剪出一個愛心型“可視窗”；待留置針穿刺成功后，先按常規方法用透明敷貼固定留置針，再將“可視窗”貼在透明貼上[10]。

圖2 “可視窗”固定法

使用分隔膜無針密閉式輸液接頭有利于降低回血發生率、堵管率；并可防止針刺傷，有效保障患兒及醫護人員安全[9]；精密止液輸液器控制輸液速度可精確至10 ml/min以內，液體完畢時輸液器自動關閉，有效防止導管回血和輸液速度過快引發心肺負荷過重。貼膜穿刺處留有“可視窗”，可充分暴露穿刺點，觀察局部有無紅腫、滲出；同時給患兒一種好奇心，覺得自己手上貼了一個愛心，由此更加注意保護留置針。根據患兒的喜好，可視窗還可裁剪成方形、圓形、菱形。該方法充滿了童趣，增加舒適度，贏得患兒的配合。盡管試驗組延長了留置時間，但與對照組比較，在靜脈炎發生率上無明顯差異，這得益于妥善的固定，它減少了針頭在血管內移動，避免了對血管的損傷，從而減少了靜脈炎發生。

3.2護理專案的應用發揮了護士主觀能動性，提升了護理專科能力，確保了人工耳蝸患兒用藥安全：兒童給藥應依據年齡、體重、病情給予科學合理的用藥。但成人專科醫生易忽視這一特點，可能出現藥物配對不合理、劑量不合理的醫囑。與成人相比，兒童的解剖和生理學有其獨特之處。兒童的正常生命體征隨年齡而改變。兒童的心率和呼吸頻率通常更快,血壓通常更低[11]。這要求護士具備專業的兒科用藥及護理知識，在面臨小兒急癥時，要善于評估風險，具備專業的判斷能力和急救能力；執行醫囑時，能識別不合理用藥、及時提醒醫生修正，杜絕錯誤發生。因此，我們采取如下措施：從多方面入手提升護士專業素質。科室邀請兒科護理和靜療專家進行授課，內容涵蓋：小兒靜脈血管解剖生理、小兒病情觀察、臨床常見靜脈治療通路及選擇、水電解質平衡及常見靜脈用藥、外周靜脈短導管穿刺并發癥的預防和處理等；制定小兒搶救應急預案，并在搶救車內增加小兒相關搶救器械。在實踐訓練中，定期進行技術模擬和病情模擬演練，使用幼兒靜脈穿刺模型進行操練，總結穿刺要點，提高小兒靜脈穿刺成功率；同時，模擬不同病情或藥物不良反應變化進行演練。依托醫院完善的護理核心制度，進行了流程再造，內容包括：嚴格執行查對制度和交接班制度。配藥給藥前后，核對患兒身份均雙人核對，同時運用個人數字助理(PDA)掌上電腦信息識別技術進行雙重核查。在床旁，護士可隨時通過PDA進行信息核實，以獲取最新的醫囑及患者信息，并能避免諧音和同名引發的錯誤。有研究[12]證實：將移動PDA、臨床決策系統等信息化設備用于兒科住院患者靜脈給藥，可降低護理給藥不良事件的發生率，有效保證護理工作的質量和安全。

研究證明專案提高了護士對突發事件的應急處理能力，護士能有效預測并排除安全隱患，避免不良事件發生。

3.3護理專案的應用利于護患科學溝通，改善了患者就醫體驗：一直以來，與聽障兒的溝通是護理難題。圖1顯示，護理人員缺乏與患兒的溝通技巧是出現輸液風險的原因之一。侵入性操作通常讓患兒在操作治療過程中煩躁哭鬧，甚至拒絕配合、強烈反抗，增加了醫護人員的工作難度。互動游戲可減輕患兒焦慮和疼痛，提高患兒心理應對能力[13]。本研究開辟了具有兒童特色的診療區域，在墻壁上繪制色彩鮮艷的卡通圖案，在健康資料上印有漫畫進行說明，增加童趣，消除患兒對醫院的恐懼心理。我們還設立了手語培訓講座，由聾兒康復中心專家傳授護理人員手語和聽障兒心理學知識。在與患兒溝通時，護士利用折紙、玩具、小魔術等游戲技巧，與家長、患兒一起互動。以游戲轉移患兒注意力，減輕焦慮，增加患兒依從性。操作完畢后，給予貼紙、卡通畫等小禮物作為獎勵。患兒不再哭鬧，家屬的心理也得到了安慰。

綜上所述，護理專案管理通過對人工耳蝸植入術患兒輸液安全管理所存在的護理問題進行“人、物、法、環”幾方面的原因分析。根據所存在的根本原因，制定出可行的改善方案進行實施。研究結果顯示，通過改良導管維護及固定方法、增強專業培訓、補充應急預案、優化護理流程、應用PDA移動技術等措施，同時做到與聾兒有效溝通，可減少靜脈治療并發癥的發生、降低輸液藥療風險，對確保人工耳蝸植入術患兒圍手術期安全起到積極作用。但本研究樣本范圍僅限于三級甲等醫院耳鼻喉頭頸外科，且研究時間有限，因此研究結果可能具有一定局限性，后期將進行進一步改進。