基于柯氏模型的雙向六環護理培訓模式在重癥醫學科呼吸機亞專科小組培訓中的應用

黃彩云 朱新青 何舒瑾 覃卡 陳妮 張麗麗 萬方

(廣西醫科大學第六附屬醫院 玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000)

亞專科是指附屬于某專科領域的一個分支專科，但級別更低，其技術難度及培訓目標更為精細化[1]。現代重癥醫學對重癥護士的專科技能及整體素質要求更高，開展及實施重癥醫學科亞專科小組培訓已成為我國重癥護理工作發展的必然趨勢[2]。目前，亞專科小組的培訓仍然缺乏統一的培養方案及評價系統[3]，培訓后的長期效果得不到觀察和評估。鑒于此，我院 2018 年構建了柯氏模型“三級雙向六環”護理培訓體系[4]，2019年1月重癥醫學科在呼吸機亞專科小組培訓中應用基于柯氏模型[5]的“雙向六環”培訓模式[4],取得了較好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫院，重癥醫學科為綜合性ICU，配置床位45張。現有護士105名，以目的抽樣法，選擇2019年開展亞專科培訓的70名護士為研究對象，其中男護士13名，女護士57名；年齡22～49歲，平均年齡(28.01±4.16)歲；護齡4～29年，平均(7.20±4.46 )年；ICU工作年限2～18年，平均(4.32±3.78)年。學歷：大專43名、本科27名。職稱：護士29名、護師21名、主管護師18名、副主任護師2名。排除標準：亞專科培訓期間產假及病假者、外出進修者及規培輪轉者。

1.2方法

1.2.1成立呼吸機亞專科培訓小組 根據柯氏模型理論[5]，利用皮亞杰建構主義學習理論[6]、PDCA管理工具成立重癥醫學科呼吸機亞專科培訓小組，培訓小組架構，見圖1。

圖1 重癥醫學科“雙向六環”呼吸機亞專科小組培訓架構圖

1.2.2呼吸機小組培訓師資隊伍建設 通過自我推薦、呼吸機專科理論及呼吸機上機操作考核等形式選拔亞專科培訓老師3～5名，遴選出各亞專科組長1名，組建各亞專科培訓小組。對亞專科培訓老師進行授課技巧、授課工具的使用等方面的培訓，讓培訓老師具備良好的培訓能力。

1.2.3制定呼吸機小組培訓目標 培養具有亞專科知識和技能的專業化護理小組，指導本科室呼吸機亞專科技術的開展及臨床應用，提升重癥護理專業技能水平和ICU護理質量，促進護士臨床護理質量標準化、規范化及同質化，打造一支專業化護理團隊。

1.2.4呼吸機小組培訓課程 課程設計按照呼吸機專科特點、學習目標及重點難點進行設置；課程內容包括呼吸系統解剖及生理、機械通氣基本模式及參數設置調節、呼吸機波形判讀、呼吸機報警原因及處理、人機對抗原因及處理、呼吸機保養等呼吸機相關理論知識，以及呼吸機實踐演示和上機操作、專業教學查房等臨床實踐技能培訓。每周1～2次，6個月內完成培訓，培訓結束后予以考核，合格者頒發證書。

1.2.5呼吸機小組培訓實施 采用我院基于柯氏模型的“雙向六環”培訓模式[4]。(1)雙向：改變被動式或填鴨式教育，實施教和學互動培訓形式。(2)六環包括引、學、點、探、測及用等環節。引：即課前預習，課前提前3～4 d發放課件或病例，設置問題，引導學員預習課件及查閱相關資料。學：老師以案例或情境再現形式為切入點,拋出問題,分組討論,學員主動學習為主,老師參與教學為輔。點：學員把各組討論的結果綜合后進行總結發言,老師逐一點評。探：開展頭腦風暴,學員提出問題，老師引導學員探究更深層次的知識。測：培訓后1～2 d測評學習效果,理論考核采用問卷星線上考核,技能操作考核采用現場分組考核。用：在臨床工作中檢測學員能否將學到的知識和操作技能規范地應用于臨床工作中。

1.2.6亞專科培訓管理 亞專科小組的管理構架為“護士長—護理組長—護士”三級管理；護理組長是亞專科的學術帶頭人[7]，科主任和護士長是亞專科小組的顧問員，亞專科組長負責安排亞專科小組具體的培訓工作。每月召開亞專科小組會議1次以上，匯報各亞專科培訓進度、工作量完成情況及分析小組疑難案例，做好持續質量改進，并擬定下一階段計劃。

1.3培訓效果評價 以柯氏模型評估模式為理論框架評價培訓學習效果，包括反應層、學習層、行為層和結果層 4 個方面[5]。(1)反應層：應用我院設計的滿意度調查表在培訓前后對學員進行滿意度調查,調查表分值為 0～100 分, 非常滿意91～100分, 滿意71～90分，不滿意70分及以下,滿意度=(非常滿意+滿意)人數/總人數×100%。 (2)學習層:通過培訓前后呼吸機專科理論及操作技術考核成績進行評估。考核內容包括專科知識、臨床處理能力、案例分析、專科操作技術、教育能力等內容，滿分為100分，評分越高護士的理論知識和操作技術考核成績越好。(3)行為層:采用ICU護士核心能力指標進行評價。護士核心能力評價表應用劉明等[8]編制的“中國注冊護士核心能力量表”，該量表包括包括7個維度，共58個條目。以Likert 5級計分法(0表示完全沒有能力，4分表示非常有能力)計量，總分范圍為0～232分，分值越高表明護士核心能力水平越高；該量表的各維度Cronbach′s α系數為0.79～0.86，總體信度Cronbach′s α系數為0.89，效標效度為0.44(P﹤0.05)[9]，重測信度Pearson’s r為0.83。(4)結果層：采用ICU專科質量指標及患者安全指標[10]進行評價。觀察并比較培訓前(2018年1月-2019年1月)與培訓后(2019年7月-2020年7月)呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率及氣管插管非計劃拔管發生率。

2 結果

2.1培訓前后專科護士對培訓滿意度比較 專科護士培訓前滿意度為80.0%(56/70),培訓后滿意度為 97.1%(68/70),培訓后滿意度高于培訓前，差異有統計學意義(χ2=10.161，P<0.05)。

2.2培訓前后呼吸機專科知識學習效果比較 護士培訓前呼吸機專科理論知識考核成績平均為 76.81分,呼吸機操作技能考核成績平均為77.79分；培訓后護士呼吸機專科知識考核成績平均為89.40分, 呼吸機操作技能考核成績平均為94.66分。實施培訓后呼吸機小組成員專科理論知識考核成績、操作技能操作考核成績均高于培訓前，差異有統計學意義(t理論=-17.561,P理論<0. 05;t操作=-29.205,P操作<0. 05)。

2.3培訓前后護士核心能力測評得分比較 見表1。

表1 培訓前后護士核心能力測評得分比較(n=70)(分，

2.4培訓前后呼吸機相關性肺炎及氣管插管非計劃性拔管發生率比較 見表2。

表2 培訓前后呼吸機相關性肺炎及氣管插管非計劃性拔管發生率比較

3 討論

3.1反應層次評估 反應層評估結果顯示：呼吸機小組護士參加培訓后對專科培訓綜合滿意度較高，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明培訓形式及授課切合重癥專科護士臨床理論實踐需求，有助于促進護士專科理論與實踐技能相結合。這與國內相關學者[11-12]研究結果一致。以往制定及實施專科護士培訓計劃時，未征求專科護士建議，護士被動參加培訓學習，對學習積極性不高，培訓效果及滿意度較差。本研究在實施中，改變以往被動式或填鴨式培訓形式，課前提前發放理論課件、操作視頻，并布置相關課后問題, 引導護士主動預習課件及查閱相關資料，利于專科護士自主學習及主動學習習慣的形成，發揮了護士的主動性以及提高自主學習能力。課中以案例或情景引入，分組討論總結發言，鼓勵培訓者積極參與教學，培養了學員評判性思維和解決臨床實際問題的能力，利于激勵學員優點與發現不足之處。評價采用問卷星調查[13]，通過問卷星了解學員對臨床知識的需求，持續改進培訓方法，提高了學員學習積極性、主觀能動性和滿意度。

3.2學習層次評估 良好的理論基礎和專科操作技能是亞專科護士最重要的能力，也是高效地完成各項專科護理工作的基礎保證。學習層的結果表明：經過柯氏模型“雙向六環”護理模式培訓，呼吸機專科理論及操作考核成績顯著高于培訓前成績，差異有統計學意義(P<0.05)。胡鳳瓊等[14]的研究結果表明，應用柯氏評估模型對核醫學科護士進行專科知識培訓，培訓后成績較培訓前明顯提高。本研究顯示，呼吸機小組培訓后上機操作考核平均成績高于理論平均成績。這可能是因為在ICU日常護理工作中經常遇到上呼吸機的操作并在臨床護理工作中經常反復應用有關，而專科理論知識掌握則需要不斷積累、自主學習及鞏固記憶。這提示在今后的培訓工作中要合理安排相關理論及操作培訓，可通過專科疑難病例討論、床邊護理查房及教學查房等培訓方法，提高專科護士的呼吸機理論知識水平。

3.3行為層次評估 這一層級通過對專科護士崗位核心能力評估，了解專科護士在臨床實踐中應用所學知識及能力情況[15]。表1結果顯示：專科護士核心能力總分培訓前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明通過“雙向六環”護理培訓，提升了亞專科護士各項核心能力水平。但培訓后護士批評性思維及科研能力得分最低且培訓后未得到明顯提高(P>0．05)。這可能與專科護士學歷水平較低、ICU臨床工作繁忙壓力大，無充足精力思考科研課題，而護理管理者只注重護士臨床知識及操作的培訓和考核，忽視了對重癥專科護士科研能力的培養有關。因此，提示科室管理者在今后的工作中，應根據重癥醫學科危重病人特點，合理安排各個班次人力及做好人力調配工作，在減輕護士工作壓力的情況下，加強對專科護士科研能力的培養，提高護士科研能力和水平。

3.4結果層次評估 本研究實施基于柯氏模型 “雙向六環”培訓模式后，應用ICU專科護理質量及安全指標進行效果評估，結果顯示，呼吸機相關性肺炎發病率及氣管插管非計劃性拔管發生率均較培訓前明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示實施柯氏模型 “雙向六環”護理培訓明顯提高重癥患者的專科護理質量，這可能與專科護士接受培訓后理論基礎、專科技能及崗位核心能力等整體綜合能力得到提高有關，并將培訓后的知識及技能應用到護理服務病人中，促進臨床專科護理質量提升，保障患者安全。

綜上所述，基于柯氏模型 “雙向六環”護理培訓模式提高了重癥醫學科呼吸機小組專科理論知識、專科操作技能及核心能力，為亞專科護士培訓及培訓效果評價提供了科學的理論框架，也為今后有針對性的改進培訓方案提供了數據支持。今后可結合重癥護理工作特點和崗位需求，以該模式為基礎進一步豐富相關亞專業護士培訓效果評價指標體系的內涵，從而更好地提升專科護士培訓的質量和效果。