Daniel-ECG評分聯合血清D-D在急性肺栓塞危險程度診斷中的應用及與血流動力學指標的關系

趙茜

【摘要】 目的：分析Daniel-心電圖（ECG）評分聯合D-二聚體（D-D）對急性肺栓塞（APE）危險程度的診斷價值及其與血流動力學的關系。方法：選取2018年1月-2020年12月遼寧中醫藥大學附屬醫院126例APE患者（觀察組）為研究對象，所有患者在入院時抽取外周靜脈血，檢測血清D-D水平，入院后即刻接受ECG檢查，記錄ECG異常情況及Daniel-ECG評分;另納入同期126例無APE相關癥狀的相對健康人群作為對照組（經性別、年齡成組匹配），抽取空腹外周靜脈血，且行ECG檢查。根據APE患者入院后血流動力學穩定情況分為伴休克或低血壓等血流動力學不穩定表現組（高危組）及血流動力學較穩定組（低危組），比較高危組、低危組及對照組ECG檢查及血清D-D水平差異，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估Daniel-ECG評分、血清D-D及其聯合檢測對APE高危的診斷價值。結果：126例APE患者入院后伴休克或低血壓44例（34.92%），納入高危組;血流動力學較穩定82例（65.08%），納入低危組;兩組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導聯T波倒置V3、胸前導聯T波倒置V2、胸前導聯T波倒置V1 發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;但高危組不完全性右束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯發生率均高于低危組（P<0.05）。三組Daniel-ECG評分與血清D-D水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評分與血清D-D水平均高于對照組，且高危組均高于低危組，差異均有統計學意義（P<0.05）。經ROC曲線分析，發現Daniel-ECG評分、血清D-D均對APE高危具有較高診斷價值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分別為6.500分、946.865 μg/L，而兩者聯合診斷價值更高（AUC=0.993）。結論：ECG及血清D-D檢測均對評估APE危險程度有利，Daniel-ECG評分聯合血清D-D能有效評估APE病情進展，于改善APE診療現狀有積極意義。

【關鍵詞】 急性肺栓塞 心電圖 D-二聚體

Application of Daniel-ECG Score Combined with Serum D-D in the Diagnosis of Risk Degree of Acute Pulmonary Embolism and Its Relationship with Hemodynamic Indicators/ZHAO Qian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -119

[Abstract] Objective： To analyze the diagnostic value of combined examination of Daniel-electrocardiogram （ECG） score and D-dimer （D-D） on the risk degree of acute pulmonary embolism （APE） and its relationship with hemodynamic indicators. Method： A total of 126 APE patients （the observation group） in Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 and December 2020 were selected as the research subjects. The peripheral venous blood were collected among all patients at admission， and the serum D-D level was detected， and the patients received ECG examination immediately after admission， and the ECG abnormalities and Daniel-ECG score were recorded. Another 126 relatively healthy people without APE-related symptoms during the same time period were included as the control group （matching by gender and age）， and fasting peripheral venous blood were drawn and ECG examination was performed. According to the hemodynamic stability of APE patients after admission， they were divided into hemodynamic unstability group with shock or hypotension （high-risk group） and hemodynamic stability group （low-risk group）. The ECG examination and serum D-D level were compared among high-risk group， low-risk group and control group. The receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used to evaluate the diagnostic value of Daniel-ECG score， serum D-D and their combined detection on high-risk APE. Result： Among 126 APE patients， 44 patients （34.92%） with shock or hypotension after admission were included into high-risk group， and 82 patients （65.08%） with stable hemodynamics were included in low-risk group. There were no significant differences in SⅠ QⅢ TⅢ， precordial lead T-wave inversion V3， precordial lead T-wave inversion V2 and precordial lead T-wave inversion V1 between two groups （P>0.05）. The incidence rates of incomplete right bundle branch block and complete right bundle branch block in high-risk group were higher than those in low-risk group （P<0.05）. There were statistical differences in Daniel-ECG score and serum D-D levels among three groups （P<0.05）. The Daniel-ECG scores and serum D-D levels in high-risk group and low-risk group were higher than those in the control group， and high-risk group were higher than those in low-risk group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through ROC curve analysis， it was found that Daniel-ECG score and serum D-D had high diagnostic value on high-risk APE （AUC=0.875， 0.871， P<0.05）， and their cut-off values were 6.500 points and 946.865 μg/L respectively， and the combination of the two had higher diagnostic value （AUC=0.993）. Conclusion： Both ECG and serum D-D are beneficial for assessing the risk degree of APE， Daniel-ECG score combined with serum D-D can effectively assess the progress of APE disease and has positive significance for improving the status of APE diagnosis and treatment.

[Key words] Acute pulmonary embolism Electrocardiogram D-dimer

First-author’s address： Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.029

急性肺栓塞（APE）為臨床常見急性致命性疾病，具有較高病死率，流行病學調查顯示，伴右心功能不全的APE患者病死率高達55%，盡早診療是降低APE病死率的關鍵措施[1]。但APE缺乏特異性臨床表現，漏診、誤診現象較多，且診斷金標準為肺動脈造影等有創檢查，耗時長，易造成治療延誤，影響患者預后[2]。因此，使用簡單易行、耗時短的診斷手段有其必要性。心電圖（ECG）為一種操作簡單、耗時短、費用低的檢查手段，在臨床普及度高，但ECG單獨評估APE病情進展可能存在敏感性較差等缺點[3]。而D-二聚體（D-D）作為一種機體高凝狀態、纖溶亢進標志物，廣泛應用于APE等栓塞性疾病輔助診斷[4]。基于此，選取遼寧中醫藥大學附屬醫院126例APE患者為研究對象，以評估Daniel-ECG評分聯合血清D-D對APE危險程度的診斷價值，為臨床APE診療提供新思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月本院126例APE患者（觀察組）為研究對象。納入標準：符合文獻[5]中APE診斷標準;年齡>18歲。排除標準：合并彌散性血管內凝血、心肌梗死、腦梗死、感染及組織壞死等其他引起體內高凝狀態或纖溶亢進疾病;伴自身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病或惡性腫瘤。另納入同期126例無APE相關癥狀的相對健康人群作為對照組，納入標準：與研究目標疾病無明顯相關聯且病情輕微、穩定的人群;眼科、康復科及消化科住院患者。排除標準：入組前3個月內使用抗凝藥物等對血凝檢測有干擾;伴自身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病或惡性腫瘤。根據觀察組入院后表現將其分為休克或低血壓等血流動力學不穩定表現組[高危組，44例（34.92%）]與血流動力學較穩定組[低危組，82例（65.08%）]。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組入院時抽取外周靜脈血，采用全自動血凝儀（日本希思美康公司）檢測D-D水平;入院后即刻接受ECG檢查（ECG-1500P心電圖儀），記錄ECG異常情況及Daniel-ECG評分，Daniel-ECG評分總分為0～21分，分數越高ECG異常越嚴重[6]。對照組抽取空腹外周靜脈血，檢測D-D，并行ECG檢查，檢測方法同觀察組。

1.3 觀察指標 比較高危組、低危組及對照組ECG異常表現（SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導聯T波倒置V3、胸前導聯T波倒置V2、胸前導聯T波倒置V1）、Daniel-ECG評分及血清D-D水平差異，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估Daniel-ECG評分、血清D-D及其聯合檢測對APE高危的診斷價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗;采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估Daniel-ECG評分、血清D-D及聯合檢測對APE高危的診斷價值，計算曲線下面積（AUC），AUC值越大，診斷價值越高。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組，男52例，女74例;年齡42～74歲，平均（61.21±10.36）歲;吸煙史38例;飲酒史46例。對照組，男58例，女68例;年齡41～72歲，平均（60.39±9.81）歲;吸煙史35例;飲酒史41例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。高危組，男19例，女25例;年齡44～74歲，平均（61.64±9.08）歲。低危組，男33例，女49例;年齡42～72歲，平均（60.98±10.44）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 高危組與低危組ECG異常表現比較 兩組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導聯T波倒置V3、胸前導聯T波倒置V2、胸前導聯T波倒置V1發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;但高危組不完全性右束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯發生率均高于低危組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組Daniel-ECG評分、血清D-D水平比

較 三組Daniel-ECG評分與血清D-D水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評分與血清D-D水平均高于對照組，且高危組均高于低危組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 Daniel-ECG評分、血清D-D及聯合檢測對APE高危的診斷價值 經ROC曲線分析，發現Daniel-ECG評分、血清D-D均對APE高危具有較高診斷價值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分別為6.500分、946.865 μg/L，而聯合診斷價值更高（AUC=0.993）。見表3和圖1。

3 討論

APE發生時，肺動脈內機械性堵塞，并繼發體液平衡紊亂，使肺循環阻力急劇升高，肺動脈壓升高，可導致右心室、右心房擴張，誘發心肌缺血，而引起心電信號改變[7]。ECG為診斷心肌缺血的常用手段，能記錄心臟生物電活動情況，反映心臟激動產生的電量大小及綜合向量方位，而輔助判斷心肌缺血相關疾病[8]。但有學者指出，APE引起的ECG異常表現類型較多，僅依靠ECG描述性診斷難以評估APE病情嚴重程度，Daniel-ECG評分則更為客觀，在反映病情嚴重程度中占據重要地位[9]。另外，D-D作為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，在血栓形成及溶解、繼發性纖溶活性增強時顯著升高，故在栓塞性疾病輔助診斷中具有重要作用[10]。對此，本研究就ECG異常表現、Daniel-ECG評分、血清D-D評估APE危險程度的應用價值展開分析，以判斷ECG與血清D-D對APE病情進展的預測價值，取得一定成果。

本研究結果顯示，126例APE患者入院后出現休克或低血壓的高危者占34.92%。提示，高危APE不在少數，臨床應注意及時評估APE病情進展，以減少病死率。此外，高危組不完全性右束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯發生率均高于低危組（P<0.05）。說明合并不完全性右束支傳導阻滯和/或完全性右束支傳導阻滯表現者，病情更加危重，應積極予以治療。有研究發現，APE主要影響右心系統，而在ECG上表現為V1～V3導聯ST-T壓低倒置[11]。然而，本研究中，高危組與低危組SⅠ QⅢ TⅢ、胸前導聯T波倒置V3、胸前導聯T波倒置V2、胸前導聯T波倒置V1等ECG異常表現發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這也提示，APE引起的V1～V3導聯ST-T壓低倒置表現難以區分APE病情危重程度。因此，僅依靠ECG描述性診斷評估APE病情進展存在一定缺陷。

Daniel-ECG評分為一種針對APE相關心電圖異常波形改變及其出現頻率制定的評分系統，該評分可在2 min內完成，具有快速、客觀等優點[12]。本研究發現，三組Daniel-ECG評分與血清D-D水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;高危組與低危組Daniel-ECG評分與血清D-D水平均高于對照組，且高危組均高于低危組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明Daniel-ECG評分在評估APE危險程度方面具有重要作用。且ROC曲線分析，發現Daniel-ECG評分對APE高危具有較高診斷價值，其cut-off值為6.500分。提示，入院Daniel-ECG評分>6.5分時，患者存在致命性APE風險極高，臨床用加強監護，并及時予以合理、有效措施，減少不良預后發生率。考慮該結果與Daniel-ECG評分通過評估ECG異常波形發生頻率，輔助判斷APE病情嚴重程度，而具有預測患者預后作用有關[13]。血清D-D水平越高，機體高凝狀態、纖溶亢進越嚴重，APE病情危重風險也越高，與于養生等[14]、Polo等[15]研究結果一致。不僅如此，本研究還證實，血清D-D對APE高危具有較高診斷價值，其cut-off值為946.865 μg/L。說明入院血清D-D>946.865 μg/L時，患者可能處于APE高危狀態，臨床應及時予以干預措施，改善APE診療現狀[16-17]。究其原因可能與隨著血清D-D水平的升高，機體繼發性纖維溶解亢進情況越嚴重，APE病情則進一步加重，預后不良風險越高有關[18-19]。另外，Daniel-ECG評分聯合血清D-D對APE高危的診斷價值最高，其AUC可達0.993。提示，臨床應結合入院ECG與血清D-D檢測，共同評估APE患者病情進展情況，以準確區分患者危險程度，為臨床診療提供依據[20]。

綜上所述，入院ECG與血清D-D檢測均對APE患者病情進展評估具有一定預測價值，Daniel-ECG評分聯合血清D-D檢測則能更為準確評估APE危險程度，于APE診療更有利。

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（收稿日期：2021-05-13） （本文編輯：程旭然）