溫陽清濕湯輔助治療氣陰兩虛型糖尿病的療效及對血清Apelin、LIF水平的影響

張鐵征 徐書芬 王杰 陳月雯 候學娟 (衡水市中醫醫院,河北 衡水 053000)

我國糖尿病的發病率在逐年上升，成為威脅人們生命健康的第三大慢性疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病〔1，2〕。糖尿病有著較高的發病率和致死率，主要表現為血糖升高，患者癥狀若得不到有效控制，病情將持續發展，引發心腦血管疾病、視網膜病變、糖尿病腎病等并發癥，嚴重者將出現器官衰竭，降低患者的生命質量〔3，4〕。糖尿病在中醫學中屬于“消渴”的范疇，主要分為氣陰兩虛、陰虛熱盛、瘀血內阻和陰陽兩虛四種類型，其中氣陰兩虛癥狀最為常見，臨床主要表現為自熱盜汗、口渴喜引、氣短懶言等〔5〕。據研究報道，超過80%以上的糖尿病患者均有氣陰兩虛的表現。現階段，西醫的治療方案主要為胰島素注射或二甲雙胍口服等，雖能一定程度降低患者血糖水平，但無法控制病情的發展進程，臨床效果有限，而近年來中藥在調控患者血糖水平、降低不良反應方面有著一定優勢〔5，6〕。研究表明，溫陽清濕湯在治療糖尿病的臨床療效確切，且不良反應相對較小〔7〕。隨著近年來對糖尿病研究的不斷深入，研究發現血清中脂肪炎癥因子(Apelin)和白血病抑制因子(LIF)可參與機體的炎癥反應、胰島素釋放等過程，與糖尿病的發生、發展密切相關〔8，9〕。本研究主要探討溫陽清濕湯輔助治療氣陰兩虛型糖尿病患者的療效及對血清Apelin與LIF的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選用2019年4月至2020年11月在衡水市中醫醫院收治的128例氣陰兩虛型糖尿病患者，納入標準：①所有患者符合世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病的診斷標準〔10〕及其氣陰兩虛型的中醫證型標準〔11〕；②患者入院治療前未接受過相關藥物治療；③患者空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白>6.5%；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患者合并有心、肝、脾、腎臟等重要臟器病變；②患者對本研究所用的藥物過敏；③患者為哺乳期或妊娠期婦女；④患者近期發生痛酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態等危急病癥；⑤患者存在血液系統異常、代謝紊亂、精神疾病或惡性腫瘤等。隨機分為對照組和觀察組各64例。其中對照組男31例，女33例；年齡34～75歲，平均(53.82±8.16)歲；體重42～85 kg，平均(68.97±7.43)kg；病程1～9年，平均病程(5.34±1.42)年。觀察組男34例，女30例；年齡32～78歲，平均(54.67±7.94)歲；體重41～86 kg，平均(69.14±6.83)；病程為1～10年，平均病程為(6.12±1.48)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經過醫院的倫理委員會審查批準。

1.2治療方法 對所有入院患者進行糖尿病相關的健康宣教，并根據患者精神狀態、血糖水平、體型、運動量等情況給予相應的心理、飲食和運動治療。對照組給予二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司生產，國藥準字H20023370)口服治療，0.5 g/次，3次/d。觀察組在對照組基礎上加用溫陽清濕湯治療，處方為：黃芪、薏苡仁、蒲公英、山藥各30 g，黨參、白花蛇舌草、丹參、茯苓各20 g，白術15 g，炙甘草、陳皮、當歸、枳實各12 g、地龍、柴胡各10 g，黃連6 g。根據患者病癥進行酌情加減，如納呆厭食者，加神曲10 g，砂仁6 g；胸悶者加用厚樸15 g，木香10 g。將以上中藥煎制300 ml藥液，分早晚兩次溫服。兩組均連續治療4 w。

1.3中醫證候積分 在入院治療前后對所有患者進行中醫證候評分，主要包括惡心嘔吐、疲乏無力、腹脹、食欲減退等癥狀進行評分，每個項目有4個分值，具體為：0分表示無癥狀，1分表示癥狀輕微，但對日常生活無影響；2分表示癥狀較明顯，且對日常生活有影響，3分表示癥狀很重，嚴重影響日常生活。總分為30分，根據分值情況對程度進行分級，其中輕度為7～14分，中度為15～22分，重度為≥23分。

1.4臨床療效 患者的臨床療效可分為顯效、有效和無效三個標準，具體為：顯效：經治療后血糖恢復至正常水平，其他臨床癥狀明顯改善，中醫證候積分下降>70%；有效：血糖水平降低>20%，臨床癥狀有所好轉，中醫證候積分降低30%～70%；無效：血糖水平和中醫證候積分均未得到明顯改善。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5空腹血糖和糖化血紅蛋白 在入院治療前和治療3個月后，采用醫院的全自動生化分析儀對患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.6腸道菌群 對所有患者在入院前和治療3個月后取新鮮糞便樣本，采用糞便DNA提取試劑盒提取樣品中的DNA，然后采用超微量分光光度計監測DNA濃度，通過高通量測序實驗監測樣品中的腸道菌群，菌群主要包括擬桿菌門、放線菌門、厚壁菌門、變形菌門等菌群。

1.7血脂水平 在患者入院治療前和治療3個月后，取患者清晨空腹靜脈血10 ml，經高速離心后收集上清液，采用全自動生化分析儀監測血清中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.8血清中Apelin和LIF水平 在患者入院治療前和治療3個月后，收集患者空腹時靜脈血，經離心后取上清液，采用酶聯免疫試劑盒檢測血清中Apelin和LIF水平，所有操作按照試劑盒說明書進行。

1.9統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t、χ2或秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后中醫證候積分比較 兩組治療前中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫證候積分明顯下降，且觀察組積分相較于對照組下降更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較分)

2.2兩組治療后臨床療效比較 觀察組的臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較〔n(%),n=64〕

2.3兩組治療前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較 兩組治療前空腹血糖和糖化血紅蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平明顯降低，且觀察組各指標水平明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平比較

2.4兩組治療前后腸道菌群水平比較 兩組治療前腸道內各菌群水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組腸道內放線菌門、厚壁菌門水平明顯下降，擬桿菌門、變形菌門水平明顯升高，且觀察組腸道菌群指標明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腸道菌群水平比較糞便)

2.5兩組治療前后血脂水平比較 治療前兩組血脂水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TG、TC、LDL-C水平明顯降低，且觀察組TG、TC、LDL-C水平明顯低于對照組(P<0.01，P<0.001)；兩組HDL-C水平均有上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血脂水平比較

2.6兩組治療前后血清中Apelin和LIF水平比較 治療前，兩組血清中Apelin和LIF水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清中Apelin和LIF水平明顯降低，且觀察組Apelin和LIF水平顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表6。

表6 兩組治療前后血清中Apelin和LIF水平比較

3 討 論

糖尿病病理基礎大多是為胰島素抵抗或胰島素分泌不足，但具體發病機制尚未明確。在臨床西醫多采用胰島素注射對癥治療，但長期使用將引起機體對胰島素抵抗，降低藥物的生物學效應〔12，13〕。中醫學根據患者病癥表現不同分為氣陰兩虛、陰虛熱盛等證型，其中以氣陰兩虛型糖尿病患者最多〔14〕。此證型患者多是由于先天五臟虛弱，后天飲食過油膩，積熱傷津，或食用溫燥之物，引起體內燥熱內盛，加重陰津虧損，導致出現氣陰兩虛。中醫認為，對糖尿病患者進行降糖的同時還應根據個人證型、體質等不同，采用活血、降脂、健脾胃、補氣等原則增強個人體質。近年來研究發現，脂肪因子和炎癥因子可能參與胰島素抵抗的發展過程〔15〕。

本研究結果提示，溫陽清濕湯聯合二甲雙胍對治療氣陰兩虛型糖尿病患者治療明顯優于單獨用藥組，且能有效降低病人的血糖水平。原因在于溫陽清濕湯是由多味中藥組成，其中的黃芪和黨參共為君藥，具有健運中氣、補脾養胃的作用，其中黃芪中含有黃芪多糖等有效成分，能恢復胰島β細胞分泌胰島素的功能，還能提高組織對胰島素的高度敏感性，降低血糖；山藥中含有山藥多糖，被證實具有明顯的降糖作用，還可改善胰島素抵抗，薏苡仁和茯苓可健脾滲濕，促進尿鉀和尿鈉的排出，白術性苦溫，可加強益氣，健脾燥濕，改善糖耐量，且能降低空腹血糖水平；柴胡可暢達三焦，疏肝解郁，枳實消積導滯，辛行苦降，陳皮具有梳理氣機、辛香而行的作用，共為臣藥；黃連、蒲公英、白花蛇舌草均可瀉火解毒、清熱燥濕，當歸、丹參、地龍具有祛瘀生新、活血通絡的作用，共為佐藥；炙甘草為使藥與諸藥起調和作用。全方具有健脾益氣、解毒化瘀、清熱燥濕之功，加之二甲雙胍可有效抑制機體腺苷酸環化酶的活性，提高對葡萄糖的利用，同時抑制腸道壁對葡萄糖的攝取和肝糖的輸出，從而降低血糖〔16〕，因此二甲雙胍與溫陽清濕湯聯用治療氣陰兩虛型糖尿病患者，可有效改善患者惡心嘔吐、疲乏無力、腹脹、食欲減退等癥狀，降低患者的血糖水平。

腸道菌群失調在高血壓、糖尿病、潰爛性結腸炎等多種疾病的發生發展中發揮一定的作用，腸道菌群失調可破壞腸道黏膜的功能，促進有害毒性物質的釋放，加重疾病的進展〔17〕。研究發現，糖尿病患者腸道內菌群構成不同于正常人群，其中如擬桿菌門、厚壁菌門的分布和含量呈異常變化〔18〕。本研究結果說明二甲雙胍聯合溫陽清濕湯對氣陰兩虛型糖尿病患者的腸道菌群有明顯改善效果。推測原因是，二甲雙胍經研究證實可調控糖尿病患者腸道菌群-氨基酸通路，通過影響氨基酸的體內代謝，改善患者的腸道菌群狀態，進而影響相關指標和疾病狀態〔19〕；溫陽清濕湯中的白術甘溫，可調理脾胃，同時有助于促進擬桿菌門、變形菌門等厭氧菌群的增殖，改善腸道內的菌群狀況，黃芪和黨參具有補脾益氣、升陽化氣的作用，枳實性苦寒，可使腸潤結化，助大便通暢，合用可起到下氣寬腸的作用，陳皮具有行氣化積的功效，助枳實化積之功，因此中藥溫陽清濕湯可提高腸道內厭氧菌(擬桿菌和變形菌)的數量，降低需氧菌(放線菌和厚壁菌)的數量。二者聯用后可更有效調節患者腸道菌群，改善臨床癥狀。

氣陰兩虛型糖尿病患者特點之一是脂代謝紊亂，此癥狀與患者的胰島素抵抗有關。體內脂蛋白酯酶的活性依賴于胰島素，當機體對胰島素的敏感性下降時，脂蛋白酯酶的活性也明顯下降，TG分解能力減慢，體內合成HDL-C能力受阻，TG、TC、LDL-C等因子在血管壁積聚并入侵血管內皮細胞，使血管壁受損。研究發現，糖尿病患者血清內TG、TC、LDL-C水平明顯升高，HDL-C水平明顯下降〔20〕。本研究結果表明將中藥溫陽清濕湯與西藥二甲雙胍聯用可有效調控氣陰兩虛型糖尿病患者的血脂水平。二甲雙胍可抑制機體內膽固醇的生物合成和儲存，降低血脂；溫陽清濕湯中的黃芪可改善脂代謝和微循環的功效；山藥中含有的山藥多糖等均為有效的降脂成分，丹參、茯苓等成分均可有效降低TG和TC水平，因此將兩藥聯合應用更有利于調節患者血脂水平，降低血管的并發癥。

Apelin是由脂肪細胞分泌的脂肪因子，研究發現Apelin與血糖水平存在明顯的相關性，且參與胰島素抵抗的形成過程〔21〕；LIF屬于白細胞介素(IL)-6細胞因子的家族成員之一，可參與機體的炎癥反應，還可加重對胰島β細胞的損害和胰島素抵抗程度〔22〕，因此糖尿病患者的Apelin和LIF水平顯著高于健康人群。本研究結果提示采用聯合給藥可明顯降低氣陰兩虛型糖尿病患者血清內Apelin和LIF水平。原因可能是二甲雙胍通過激活核苷酸活化蛋白激酶(AMPK)，從而調節在血管平滑肌腫瘤壞死因子介導的炎癥反應，從而下調炎癥因子水平〔23〕；溫陽清濕湯中的多味中藥均有改善機體對胰島素的敏感性，改善血糖和血脂代謝異常的功效，因此兩藥聯用可發揮協同作用，可抑制炎癥反應，改善脂質代謝異常，從而下調Apelin和LIF的表達水平。

綜上，采用溫陽清濕湯輔助治療氣陰兩虛型糖尿病患者療效顯著，能有效調節患者血糖和血脂水平，改善腸道菌群狀況，下調血清Apelin和LIF的表達水平。