基于CPIS的用藥指導對細菌感染所致老年重癥肺炎患者用藥時間及DDDs的影響

劉娜 種琦 董洪婧 (滕州市中心人民醫院，山東 滕州 277599)

臨床中，肺炎為常見病及多發病，尤其是重癥肺炎，心肌損害、呼吸衰竭及酸堿平衡失調等并發癥發生風險大，病情危重，是導致患者死亡的重要原因〔1〕。臨床肺部感染評分(CPIS)是根據患者細菌培養、生理學及影像學等數據制作而成的評分工具，不僅可用于肺炎診斷，還可對肺炎患者病情程度及治療效果進行評估〔2,3〕。抗菌藥物是重癥肺炎常用治療藥物，不過隨著臨床中抗菌藥物廣泛使用，部分病原菌耐藥性不斷增強，促進了多重耐藥菌產生及繁殖〔4〕。由于缺乏原始數據、治療指南、快速變化的藥代動力學/藥效學參數及批準的抗生素適應證和給藥指南，目前多藥耐藥菌感染引起的重癥肺炎其治療相對復雜〔5〕。本研究分析了基于CPIS的用藥指導對細菌感染所致老年重癥肺炎患者用藥時間及用藥頻度(DDDs)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取滕州市中心人民醫院2019年1月至2021年6月收治的細菌感染所致老年重癥肺炎患者80例，入選標準：①均符合重癥肺炎診斷標準〔6〕：②經病原菌鑒定，病原菌為細菌；③臨床資料齊整；④在進行病原菌鑒定前均未接受治療。排除標準：①伴有肺栓塞、肺水腫或者心力衰竭等嚴重并發癥者；②藥物性肺損傷性或者病毒、真菌引起的重癥肺炎；③伴有其他嚴重感染性疾病者；④嚴重心肝腎等臟器官功能障礙、凝血功能障礙者；⑤存在語言功能、認知功能或者交流障礙者。將2019年1月至2020年3月收治的40例作為對照組，將2020年4月至2021年6月收治的40例作為CPIS組。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后接受詳細檢查，包括影像學、體格檢查、實驗室檢查、肺功能檢測及細菌培養等。對照組給予常規抗菌藥物治療，主要是由主治醫生結合患者病情，根據臨床經驗使用抗菌藥物進行治療。CPIS組以CPIS作為參考，對抗菌藥物應用進行指導。治療前患者接受CPIS評估，CPIS共包括6項內容，分別為痰液或氣管吸取物培養、X線胸片浸潤影、氣體交換指數、分泌物、白細胞計數及體溫，采取3級(0～2分)評分法，滿分為12分，得分越高表示患者肺部感染越嚴重〔7〕。對于CPIS在5分及以上的患者，則給予抗菌譜廣、耐酶的第3代頭孢類抗菌藥物進行治療，治療3 d后再次進行CPIS，如果患者CPIS在5分以下則于2 d后繼續進行CPIS，仍然在5分以下則停用抗菌藥物治療。

1.3療效評價 治療2 w后，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的標準對患者療效進行評價〔8〕，痊愈：治療后患者影像學、實驗室檢查結果及臨床癥狀均恢復正常；顯效：治療后患者影像學、實驗室檢查結果及臨床癥狀有一項未恢復正常；有效：治療后患者影像學、實驗室檢查結果及臨床癥狀有一定改善，但均未恢復正常；無效：治療后患者影像學、實驗室檢查結果及臨床癥狀無改善或者加重、死亡；總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4觀察指標 比較兩組臨床療效、抗菌藥物應用情況、細菌清除率、并發癥發生率、住院時間。(1)抗菌藥物應用情況及住院時間：記錄兩組抗菌藥物應用種數、應用時間、DDDs及住院時間，DDDs=總用藥量/限定日劑量，DDDs越高，表示應用越廣泛。(2)細菌清除率：參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的標準進行評價〔9〕，包括完全清除、假設清除、未清除、替換及再感染，完全清除率=完全清除例數/總例數×100%。

1.5統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組抗菌藥物應用情況及住院時間比較 CPIS組抗菌藥物應用種數、抗菌藥物應用時間、DDDs及住院時間均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.05)。見表2。

表2 兩組抗菌藥物應用情況及住院時間比較

2.2兩組細菌清除率比較 治療2 w后，CPIS組細菌清除率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組細菌清除率比較(n，n=40)

2.3兩組臨床療效比較 治療2 w后，CPIS組總有效率(90.00%，痊愈17例、顯效12例、有效7例、無效4例)明顯高于對照組(72.50%，痊愈11例、顯效10例、有效8例、無效11例；χ2=4.021,P=0.045)。

3 討 論

重癥肺炎患者病情重，疾病進展快，可以導致微循環障礙、呼吸衰竭、心力衰竭、休克及中毒性腦病等并發癥，如果不及時給予規范治療，會危及患者生命。尤其是老年患者，多合并冠心病等基礎疾病，從而增加了肺炎等呼吸系統疾病發生風險〔10〕。研究指出，細菌是重癥肺炎患者主要致病菌，以銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌屬及肺炎克雷伯菌等為主，潛在病原體的多樣性增加了重癥肺炎治療難度〔11〕。抗菌藥物是治療重癥肺炎的主要手段，在發病初始階段如果未正確給予抗菌物治療，可能會延誤患者治療時機，增加了嚴重并發癥發生風險，對患者預后造成嚴重影響〔12〕。

隨著臨床中大劑量激素及廣譜抗菌藥物廣泛應用，病原菌分布和耐藥性也出現了一定變遷，不僅造成經驗性治療效果不滿意，而且增加了多重耐藥菌感染風險，使得重癥肺炎治療難度加大〔13〕。臨床相關研究指出，相較于中青年重癥肺炎患者，老年肺炎患者病情重，臨床癥狀多不典型，結合患者病情給予規范使用抗菌藥物可明顯改善預后〔14〕。CPIS內容包括痰液或氣管吸取物培養、X線胸片浸潤影、氣體交換指數、分泌物、白細胞計數及體溫，可評估重癥肺炎患者病情嚴重程度。趙浩天等〔15〕研究顯示，CPIS與重癥肺炎患者病情密切相關，若患者CPIS處于較高水平，則提示病情較重。

本研究結果說明，相較于常規治療，基于CPIS的用藥指導可顯著減少細菌感染所致老年重癥肺炎患者抗菌藥物應用種數及DDDs，縮短抗菌藥物應用時間。基于CPIS的用藥指導，可根據患者CPIS給予針對性治療，CPIS在5分以上時給予耐酶、廣譜抗菌藥物，然后根據病原菌藥敏結果對抗菌藥物方案進行及時調整，從而優化治療方案；當患者CPIS在5分以下時，說明患者病情逐漸減輕，則進行動態CPIS，進一步指導用藥，逐步停止使用抗菌藥物。研究指出，臨床上對于重癥肺炎患者，是否給予抗菌藥物治療及使用何種抗菌藥物，往往是由主治醫生根據血常規、影像學等檢查結果及主觀判斷等決定，不過每位主治醫生主觀判斷標準不同，使得抗菌藥物應用方案存在較大分歧，可能會出現使用時間過長、種類過多等問題〔16〕。

雖然抗菌藥物是治療重癥肺炎主要手段，但是抗菌藥物濫用卻提高了病原菌耐藥性，增加治療難度〔17〕。研究指出，基礎疾病、使用抗菌藥物、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、臟器損害及年齡與重癥肺炎患者預后密切相關，抗菌藥物濫用未提高治療效果，還增加了患者死亡風險〔18，19〕。本研究結果說明，相較于常規治療，基于CPIS的用藥指導可顯著提高細菌感染所致老年重癥肺炎患者的臨床療效，縮短住院時間。CPIS包括癥狀、體征、影像學及實驗室等多個指標及結果，可以在一定程度上了解患者肺部感染程度。在治療時，可以根據細菌感染所致老年重癥肺炎患者CPIS用藥，有效避免了抗菌藥物濫用，從而有助于提高療效，促進患者康復。因此，基于CPIS的用藥指導，既可降低抗菌藥物濫用風險，又可提高治療效果。不過對于老年重癥肺炎患者，要注意抗菌藥物對其肝腎功能的影響，尤其是存在肝腎功能障礙的患者，以確保患者用藥安全。

綜上，相較于常規治療，基于CPIS的用藥指導可顯著減少細菌感染所致老年重癥肺炎患者抗菌藥物應用種數及DDDs，縮短抗菌藥物應用時間，并提高臨床療效及細菌清除效果，值得臨床重視。