股骨近端髓內釘內固定與髖關節置換術對老年髖部骨折患者圍術期指標、髖關節功能及本體感覺平衡能力的影響

王玥 朱晨

(1安徽醫科大學附屬合肥醫院(合肥市第二人民醫院)骨科，安徽 合肥 230032；2中國科技大學第一附屬醫院安徽省立醫院骨科)

髖部骨折主要包括粗隆間骨折和股骨頸骨折，以中老年為高發群體，隨著患者年齡增長其骨強度逐漸下降進而導致骨質疏松，股骨脆性升高，使得髖部骨折概率明顯增加〔1〕。髖部骨折致殘率與致死率極高，不僅會降低老年患者生活質量，還能夠威脅患者生命安全，故有必要對老年髖部骨折患者進行積極有效的治療〔2〕。手術治療是髖部骨折的首選治療方案，其中人工髖關節置換和內固定是兩種常用術式〔3〕；前者包括全髖關節置換和半髖關節置換，人工髖關節置換術主要通過將人工假體安裝于骨折處以模擬人體生理髖臼與股骨頭，從而替代病變髖關節，最終達到促進髖關節功能恢復的目的〔4〕。股骨近端防旋髓內釘固定是目前最常用的內固定術式，該術式不僅具有防旋和加壓效果，還可減輕對患者股骨近端組織的剝離，從而有效預防股旋轉及內翻畸形等并發癥發生，最終有利于患者術后恢復〔5〕。但人工髖關節置換術和股骨近端防旋髓內釘固定具體應選擇哪種治療方案，尚需根據患者骨折移位的具體情況及患者對治療方案的耐受程度決定。本研究擬分析股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定及人工髖關節置換術對老年髖部骨折患者圍術期指標、髖關節功能及本體感覺平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年5月安徽醫科大學附屬合肥醫院收治的老年髖部骨折患者98例。納入標準：①經X線片檢查、傷病史及臨床表現等確診為髖部骨折；②初次接受手術治療；③患者簽訂知情同意書。排除標準：①合并病理性骨折者；②嚴重內科疾病者；③精神障礙者；④無法配合完成平衡測試與訓練者。采用系統抽樣法將患者分為內固定組和關節置換組，每組49例。內固定組男24例，女25例；年齡62～85歲，平均(73.5±5.5)歲；受傷后至手術時間1～8 d，平均(4.83±1.60)d；骨折部位：轉子間骨折27例，股骨頸骨折22例；合并基礎疾病：糖尿病13例，高血壓19例。關節置換組男30例，女19例；年齡60～88歲，平均(74.0±6.9)歲；受傷后至手術時間2～9 d，平均(5.02±1.78)d；骨折部位：轉子間骨折29例，股骨頸骨折20例；合并基礎疾病：糖尿病16例，高血壓15例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法 內固定組采用股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定治療：①患者取仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，于患者大轉子頂點近端行一縱行切口，并靠近內緣處傳入導針，沿著導針擴髓，并插入合適長度的主釘，于X線機下觀察以保證位置滿意；②在瞄準器引導下插入股骨頸內導針，并使導針位于大轉子頂點0.5～1.0 cm位置，直至到達髓腔；③根據患者具體情況選擇合適長度的螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，擰入尾帽，鎖定遠端螺釘，沖洗傷口，縫合。關節置換組采用人工關節置換術治療：①患者取仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，墊高患肢髖部，經髖關節前后外側作一切口，于大轉子附著點將部分臀中肌剝離，切除前關節囊，暴露股骨頸和髖臼外緣；②取出股骨頭，保留股骨距(約1 cm)，徹底清理髖臼邊緣，并置入合適的人工假體；③全髖關節置換者置入相應髖臼，使髖關節復位，確認關節松緊度良好后沖洗并縫合傷口。術后進行抗感染、營養支持等常規治療，術后3 d拔除引流裝置，術后1～3 w視患者情況指導其進行功能鍛煉。

1.3觀察指標與方法 ①圍術期指標值評估：計算患者術中出血量、切口總長度、手術時間及術后引流量；②骨折恢復情況觀察：患者術后下地活動時間、骨折愈合時間及住院時間；③髖關節評分表(Harris)評分〔6〕：術后隨訪12個月，比較隨訪6、12個月時兩組Harris評分，包括疼痛、功能、畸形程度和髖關節活動度4個維度，各維度得分分別為0～44分、0～47分、0～4分和0～5分，滿分100分，并統計術后6、12個月兩組髖關節功能優良率，優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%；④Berg平衡量表評分〔7〕：該量表包括14個項目，各項目得分0～4分，總分56分，分數<40分提示患者有跌倒風險，分數越高表明患者平衡功能越好；⑤本體感覺平衡功能相關指標評估：術后12個月，采用Tecnobody PK254P 平衡康復系統(上海寰熙醫療器械有限公司)進行評估，患者以A1A5作為中心軸保持左右對稱站立姿勢，并將雙側足弓最高點置于A3A5軸上，囑咐患者將上肢自然垂放于身體兩側，并昂首挺胸平視前方，測試患者在睜眼狀態下的壓力中心(COP)，連續測試30 s，通過軟件靜態穩定性模塊得到COP相關參數，包括X軸COP(XCOP)、Y軸COP(YCOP)、前后標準差(SD)、左右SD、平均運動速度、運動長度和運動面積；⑥并發癥發生情況：比較兩組并發癥(切口感染、內置物松動、深靜脈血栓形成、泌尿系統感染、肺部感染)發生情況。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；內固定組術中出血量、切口總長度、術后引流量明顯少于關節置換組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組骨折恢復情況比較 兩組住院時間、骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)；內固定組術后下地活動時間明顯長于關節置換組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組骨折恢復情況比較

2.3兩組術后髖關節功能比較 內固定組術后6、12個月Harris評分〔(72.05±9.48)分、(70.47±9.13)分〕明顯低于關節置換組〔(88.21±13.66)分、(87.03±13.51)分，P<0.05〕。內固定組術后6、12個月髖關節功能優良率明顯低于關節置換組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后髖關節功能變化比較〔n(%)，n=49〕

2.4兩組berg平衡量表評分比較 兩組術前Berg平衡量表評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后6、12個月明顯升高(P<0.05)，且內固定組術后12個月明顯高于關節置換組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組Berg平衡量表評分比較分)

2.5兩組本體感覺平衡功能相關指標值比較 兩組XCOP、YCOP、左右SD、前后運動速度、左右運動速度、運動長度及運動面積差異無統計學意義(P>0.05)，內固定組前后SD明顯小于關節置換組(P<0.001)。見表5。

表5 兩組本體感覺平衡功能相關指標比較

2.6兩組術后并發癥比較 內固定組術后并發癥總發生率高于關節置換組，但差異無統計學意義(χ2=2.689，P=0.101)。見表6。

表6 兩組術后并發癥比較〔n(%)，n=49〕

3 討 論

隨著外科手術技術的不斷提升，關節置換技術及內固定物亦在不斷完善，其中人工髖關節置換和內固定是兩種常用的手術治療方案〔8〕。人工髖關節置換術已成為治療髖關節疾病的一種有效而重要的方法，可有效減輕患者髖部疼痛，矯正畸形，改善髖關節功能，提高患者生活質量〔9〕。對老年髖部骨折患者而言，盡早進行人工髖關節置換術有利于改善髖關節穩定性，減少手術部位脫位，恢復血液供應〔10〕。但人工髖關節置換術不適用于髖關節感染及因嚴重心肺疾病以致無法耐受手術者〔11〕。股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定具有如下優勢，(1)其操作更加便捷，對患者創傷較小，且不會影響患者股骨頭血運，故能夠有效減少患者術后并發癥的發生；(2)螺旋刀片具有較大表面積，有助于提高刀片錨合力，從而增加穩定性；(3)主釘長短不一，使得操作人員在進行插入操作時更加便捷〔12,13〕。但股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定并不適用于粉碎性骨折患者〔14〕。本研究結果表明兩種術式治療老年髖部骨折均具有一定療效，二者各具優勢。股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定以螺旋刀片進行固定，能夠增加穩定性及抗旋能力，且髓內釘尖端設有凹槽，使得手術操作更加便捷，有利于縮短手術時間，手術切口總長度有利于減少術中出血量。黃金承等〔15〕指出，服骨近端防旋髓內釘與半髖置換均可有效治療高齡老年股骨轉子間骨折，但服骨折端防旋髓內釘內固定手術時間更短，術中出血量更少。一項Meta分析〔16〕也表明，與髖關節置換術治療相比，股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定手術時間短、術中出血量少，但首次負重時間長，兩組并發癥比較無顯著差異。本研究結果與上述報道相符。但本研究結果提示人工關節置換術治療老年髖部骨折有助于提升患者髖關節功能。但陳俊名等〔17〕認為，髖關節置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療高齡股骨轉子間骨折術后Harris功能評分比較差異無統計學意義。考慮原因可能與本研究所納入樣本數量有限、隨訪時間較短有關，進而導致所得結果存在一定偏倚。李安瀾等〔18〕報道亦表明，股骨近端防旋髓內釘與半髖關節置換均是治療老年不穩定粗隆間骨折的有效方法，且一期選擇半髖關節置換治療能夠取得更理想的臨床效果。具體分析，人工關節置換術有利于患者術后早期下地活動，減少臥床時間，進而促進患肢髖關節功能恢復。

另外，本研究結果提示股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定治療老年髖部骨折術后平衡能力優于人工關節置換術治療。分析原因，人工關節置換術可能導致部分本體感受器缺失，而股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定對患者骨折處周圍軟組織損傷相對較小，故內固定治療后患者平衡能力更加理想。故人工關節置換術后需加強前后方向平衡訓練，以提高患者平衡功能，預防跌倒。股骨近端髓內釘不僅保留了Gamma釘的短臂、減少運動、滑動壓縮等優點，而且增加了抗旋轉螺釘，顯著提高了斷裂端的抗旋轉、抗壓縮和抗拉強度，增加了斷裂端的穩定性，還提高了軸承端力的均勻性，尤其適用于骨量不足的老年患者〔19〕。相比較而言，人工關節置換術治療可快速恢復髖關節功能，是內固定治療預后差、預期壽命短的粉碎性骨折的首選治療方法〔20〕。故股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定和人工關節置換術治療老年髖部骨折均能夠獲得較滿意的臨床效果。本研究不足與缺陷之處：所納入的樣本數量有限，且為單中心研究，從而降低了結論的可靠性；隨訪時間較短，遠期效果有待進一步分析。今后的工作開展有待納入更多樣本數量并進行多中心研究，還需延長隨訪時間，以進行更加深入的科學探究。

綜上，股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定治療老年髖部骨折術中出血量、術后引流量較少，切口總長度較短，患者術后平衡能力較好，但人工關節置換術治療老年髖部骨折有助于提升患者髖關節功能，股骨近端髓內釘-螺旋刀片內固定和人工關節置換術均可作為治療老年髖部骨折的方法，但臨床尚需根據患者實際情況選擇合適的術式。