胸椎旁阻滯聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯在老年全麻下腔鏡食管癌根治術中的效果

夏良勇 李蕾 董春山 程思 汪萍 劉勇

(1合肥市第一人民醫院麻醉科，安徽 合肥 230061；2合肥市濱湖醫院麻醉科)

食管癌(EC)多發生于食管黏膜上皮，由于該病常起病隱匿且無明顯癥狀體征或僅伴隨輕度異物感、胸骨后燒灼等，易造成病情延誤錯失最佳治療時間〔1,2〕。近些年，盡管已有部分地區的EC發病率有所下降，但與全球平均水平相比，我國的EC發病率仍處于較高水平〔3,4〕。腔鏡食管癌根治術(VAMIE)是目前治療老年EC患者的重要手段之一，有助于清除病灶、控制病情進展，在延長患者生命周期、提升5年生存率方面具有十分積極的意義〔5〕。傳統模式下的單純全身麻醉鎮痛方式往往難以使接受VAMIE治療的患者獲得最佳的止痛效果〔6〕。文獻報道〔7,8〕，可通過將區域性麻醉和全身麻醉相結合的方法，來提升患者的鎮痛效果，并降低其應激反應情況。本研究探討胸椎旁神經阻滯(TPVB)聯合肋緣下腹橫肌平面阻滯(TAPB)在全麻下VAMIE中的鎮痛效果及對圍術期免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年4月合肥市第一人民醫院收治的78例老年EC患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各39例。觀察組男22例，女17例；年齡(67.52±3.43)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級17例，Ⅱ級22例。對照組男21例，女18例；年齡(67.88±3.47)歲；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級23例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，均衡可比。醫院倫理委員會批準本研究，患者知情同意。納入標準：①均經病理檢查證實為EC，擬擇期行全麻下VAMIE；②年齡60～75周歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④肝、腎及凝血功能正常，無手術禁忌證。排除標準：①對本麻醉藥物過敏；②有阿片類藥物濫用史；③術前曾長期服用免疫制劑藥物或接受放療、化療治療；④合并嚴重糖尿病；⑤存在脊柱畸形；⑥術前合并感染；⑦既往有慢性疼痛史。

1.2方法 入室后建立靜脈通路，監測生命體征，乳酸鈉林格氏液靜滴，6～8 ml/(kg·h)。對照組僅行全身麻醉，觀察組采用TPVB聯合肋緣下TAPB：取側臥位，常規消毒鋪巾，在荷蘭飛利浦CX50超聲診斷儀引導下確定穿刺位置，將神經阻滯穿刺針進針至椎旁間隙，確認回抽無血、無氣后，于T5～6、T6～7椎旁間隙各給予0.375%羅哌卡因5 ml。待胸腔操作結束后，調整為平臥位，于超聲引導下以平面內技術進針至腹橫肌平面，雙側各給予0.3%羅哌卡因20 ml。確認阻滯平面后兩組均行丙泊酚靶控輸注全身麻醉誘導方案：血漿靶控濃度3.5 mg/L，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。予單腔支氣管導管插管：吸入氣中的氧濃度分數(FiO2)為60%～100%，潮氣量(VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)15～18次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術中按需調整藥物濃度，保持心率(HR)、平均動脈壓(MAP)正常，腦電雙頻指數(BIS)值50～55。可對有心率增快、血壓升高等情況的患者按需間斷追加舒芬太尼。手術結束前5 min停用丙泊酚。術畢兩組均連接靜脈自控鎮痛泵，舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+甲氧氯普安10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標 ①手術指標：包括手術時間、術中出血量及拔管時間。②鎮痛藥物使用情況：包括舒芬太尼使用量、術后48 h鎮痛泵按壓次數。③術后不良反應情況：包括呼吸抑制、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等。④疼痛情況：于術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時，采用視覺模擬評分(VAS)〔9〕評估患者疼痛情況，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。⑤免疫功能指標：采集兩組術前(T0)、T4時靜脈血樣本，采用FASCCan流式細胞儀檢測患者CD3+、CD4+、CD8+細胞亞群。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 兩組術中出血量、拔管時間及手術時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組鎮痛藥物使用情況比較 觀察組術中舒芬太尼使用量〔(41.15±13.86)μg〕、術后48 h鎮痛泵按壓次數〔(10.84±2.95)次〕低于對照組〔(52.61±15.04)μg、(14.96±3.63)次〕，差異有統計學意義(t=3.499、5.501，均P<0.05)。

2.3兩組各時點VAS比較 兩組VAS組間、時間點及交互差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組在T3、T4時顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點VAS比較分，n=39)

2.4兩組免疫功能指標比較 與T0時相比，兩組T4時CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值顯著下降，且對照組顯著低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較

2.5兩組術后不良反應情況比較 兩組術后均無呼吸抑制并發癥出現，觀察組與對照組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢發生率(7.69% vs 12.82%、0.00% vs 2.56%、0.00% vs 2.56%)無顯著差異(χ2=0.557、1.013、1.013；均P>0.05)。

3 討 論

EC是由于其致病的復雜性，常難以在疾病初期發現、診斷，隨著病情的進展，患者可出現吞咽困難、營養不良、消瘦等癥狀，嚴重威脅患者生命并降低其生活質量〔10〕。目前，臨床對EC患者的治療多選擇以手術為主的綜合治療方案，然而，患者手術的時間較長，術中循環波動較明顯，且患者術后切口疼痛感較強，臨床常需使用大劑量的麻醉鎮痛藥物來改善上述情況。研究顯示〔11〕，大量使用阿片類鎮痛藥物不僅會對患者的蘇醒質量造成不利影響，還可能會增加患者術后出現惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應發生率。因此，發展多模式鎮痛以滿足更高層次的鎮痛要求是現階段研究的熱點。

大量研究顯示〔12，13〕，神經阻滯對于減輕患者術后疼痛情況、抑制其圍術期應激反應方面具有十分積極的意義。TPVB最早被應用于胸部手術，將局麻藥物注射進入椎旁間隙中，不僅能夠產生同側軀體神經阻滯，還能產生交感神經阻滯，因而對圍術期的疼痛具有較好的抑制作用，且對術后靜脈鎮痛有增強作用〔14〕。TAPB是將局麻藥物注射進入腹內斜肌與腹橫肌間的平面，即腹橫肌平面〔15〕。T7～L1脊神經前支的支配區域包括前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜部分，通過對前腹壁腹橫肌平面的周圍神經進行阻滯，能夠阻滯疼痛信號的傳導，從而實現鎮痛緩解的作用，對于減輕腹部手術疼痛具有重要作用，而肋緣下TAPB能更確切減輕腹部手術疼痛〔16，17〕。

本研究結果提示將TPVB聯合肋緣下TAPB應用于全麻下VAMIE中并未顯著延長手術時間、拔管時間或增加術中出血量，TPVB聯合肋緣下TAPB術后早期的鎮痛效果與全身麻醉的效果相當，但在術后12、24 h時，其鎮痛效果明顯更優。本研究觀察組應用超聲技術引導，行雙側肋緣下入路TAPB，將局麻藥物羅哌卡因注入，其可能被腹橫肌平面筋膜腔隙包裹，因而產生了一定的儲存效應，延緩了局麻藥物的吸收代謝速度，因而延長了術后鎮痛時間。

T細胞亞群是機體免疫系統中功能最為重要的一大細胞群，在機體免疫應答中發揮了關鍵作用〔18，19〕。研究表明〔20，21〕，CD3+能夠體現機體細胞免疫總體水平，而T細胞亞群的免疫調節作用主要依靠CD4+、CD8+實現：一方面，CD4+協調B細胞分化產生抗體；另一方面，CD8+抑制抗體的分泌、合成及T細胞增殖，二者協調作用共同維持機體的正常免疫應答。當人體的免疫功能降低時，通過檢測外周血T細胞亞群可發現CD4+/CD8+比值呈下降趨勢〔22〕。本研究結果提示手術對患者的免疫功能造成了一定不利影響。然而，本研究發現，將TPVB聯合肋緣下TAPB應用于全麻下VAMIE中更有利于保護患者圍術期的免疫功能。分析其原因可能與該麻醉方案的鎮痛效果更優且鎮痛藥物應用量更少有關。此外，TPVB聯合肋緣下TAPB的應用并未增加術后不良反應情況，提示該麻醉方案的安全性也較好。

綜上，將TPVB聯合肋緣下TAPB應用于全麻下VAMIE中，鎮痛效果良好，患者圍術期的免疫功能更優，且治療安全性較高，并未顯著延長手術時間、拔管時間或增加術中出血量及術后不良反應情況發生率，可能是EC根治手術較為適宜的麻醉方案之一。