削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用

雷德會 鄒擁軍 張曉玲

[摘要]目的：探討削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果。方法：選擇筆者醫院2018年10月-2020年8月收治的足踝部軟組織損傷患者106例，按照治療方案分為兩組，對照組53例采用傳統股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織，觀察組53例采用削薄股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織。比較兩組的治療總有效率，圍術期指標，術區感覺功能，踝關節功能，并發癥，美觀效果滿意度。結果：觀察組總有效率略高于對照組，但組間對比差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的住院時間、創面愈合時間顯著短于對照組（P<0.05）。術后觀察組感覺功能S3+、S4的患者比例顯著高于對照組（P<0.05）。術前兩組踝關節Kofoed量表評分差異無統計學意義（P>0.05），術后兩組Kofoed評分均顯著升高，并且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。對照組、觀察組的并發癥發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組美觀效果滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。結論：削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果滿意，能夠加速患者康復，并且更好地改善患者的術區感覺功能、踝關節功能，并發癥少，美觀效果滿意，值得推廣。

[關鍵詞]軟組織損傷;足踝部;穿支皮瓣;移植;踝關節;感覺功能

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0045-04

Effects of Thinning Anterolateral Thigh Perforator Flap in the Soft Tissue Reconstruction of Ankle

LEI Dehui1，ZOU Yongjun2，ZHANG Xiaoling1

（1.Department of Foot，Ankle，Shoulder and Elbow;2.Department of Foot and Ankle Surgery，Panzhihua Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To discuss the therapeutic effect of thinning anterolateral thigh perforator flap in the soft tissue reconstruction of ankle. Methods 106 patients with soft tissue injury of foot and ankle who were admitted to our hospital from October 2018 to August 2020 were selected， they were divided into two groups according to the treatment plan， 53 patients in the control group used traditional anterolateral thigh perforator flap to repair and reconstruct the soft tissue of? foot and ankle，53 cases in the observation group used thinning anterolateral thigh perforator flap to repair and reconstruct the soft tissue of ankle. The total effective rate， operation time， hospitalization， wound healing time， sensory function of the operation area， ankle joint function， complications， aesthetic effect satisfaction of treatment between two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was slightly higher than that in the control group， but there was no significant difference between the groups （P>0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， and the hospitalization time and wound healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The proportion of patients with sensory function S3+ and S4 in the observation group after operation was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the ankle Kofoed scale scores between the two groups before operation （P>0.05）， and the Kofoed scores in the two groups were significantly increased after operation， and the observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the control group and the observation group （P>0.05）. The satisfaction of aesthetic effect in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Thinning anterolateral thigh perforator flap in the soft tissue reconstruction of ankle has a satisfactory therapeutic effect， it can accelerate the patient’s recovery， and better improve the patient’s operative area sensory function and ankle joint function， with fewer complications and satisfactory aesthetic effects， it is worth promoting.

Key words： soft tissue injury; foot and ankle; perforator flap; transplantation; ankle; sensory function

足踝部軟組織損傷是脛距關節、跗間關節及其周圍的軟組織（韌帶、肌腱鞘）正常解剖位置發生微小變化而引起的以疼痛、跛行為癥狀的疾病，包括踝骨、跟骨等組織的骨性損傷，還包括跟腱損傷等軟組織損傷[1]。足踝部承擔的生理功能及各部位特殊的解剖，一旦受損可能導致足踝部出現疼痛、腫脹、活動困難，影響人體正常的站立、行走等，進而影響足踝部乃至整個下肢動能，需要積極治療，否則嚴重降低生活質量[2-3]。足踝部的皮膚較菲薄，皮下軟組織少，發生軟組織損傷后的創面常伴有肌腱及骨組織等外露，容易感染壞死，通常都需要皮瓣移植術修復，以恢復損傷區的外觀和功能[4-5]。有研究提示隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣越來越多的應用于臨床并得到醫患認可，但因游離皮瓣修復手術時間長、顯微技術要求也高，處理不當容易發生皮瓣臃腫、皮瓣壞死[6]。因此如何更好地進行足踝部軟組織重建一直是研究的熱點和重點，也正是基于此本研究探討削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院2018年10月-2020年8月收治的足踝部軟組織損傷患者106例，采用傳統股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織的53例作為對照組，采用削薄股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織的53例作為觀察組。對照組中男性29例，女性24例;年齡24～57歲，平均（43.9±4.0）歲;車禍外傷22例，墜落傷18例，絞傷7例，其他6例;病程2～31 h，平均（7.2±2.3）h。觀察組中男性27例，女性26例;年齡25～56歲，平均（44.1±4.3）歲;車禍外傷24例，墜落傷19例，絞傷6例，其他4例;病程2～29 h，平均（7.0±2.6）h。兩組患者的一般資料間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>18歲;②符合第9版《外科學》中相關診斷標準[7];③均在發病48 h內進行足踝部軟組織修復;④知情同意研究內容且所需臨床資料齊全。

1.2.2 排除標準：①嚴重心、肝、腎疾病;②凝血功能異常患者;③各種原因導致的交流障礙患者;④嚴重皮膚病或過敏體質患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用傳統股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織。受區常規徹底清創，患者進行全身麻醉，切除損傷和壞死組織時注意保護神經、血管，分離脛前、后動脈及隱靜脈，準備吻合血管，探查血管情況，借助超聲檢查定位穿支血管，根據皮瓣修復設計情況，以穿支血管為蒂部旋轉點、保留部分筋膜的情況下逆行切取皮瓣，需要維持蒂部2 cm、長5 cm并且均帶皮橋2 cm，夾閉實驗陽性后轉移皮瓣，肝素鈉生理鹽水灌注，將皮瓣降支主干動脈與脛前、后動脈吻合，放置引流，受區縫合，包扎其余創面，修復完成，回病房后保持溫度適宜，監測皮瓣術區情況，常規術后體位和功能鍛煉幫助患者康復。

1.3.2 觀察組：采用削薄股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織。在對照組操作基礎上增加皮瓣削薄處理步驟，以皮瓣周緣為起點處理至穿出點附近，穿出點周圍半徑3.5 cm區域的脂肪給予保留、以防穿支受損，借助顯微鏡進行皮瓣削薄，確定皮瓣血運良好后進行斷蒂，注意在徹底止血后再進行皮瓣供區闊筋膜修復，供區創口不能直接縫合時可取對側大腿刃厚皮片進行移植修復，完成修復后對植皮區進行持續負壓吸引。

1.4 臨床評價指標：3個月后比較兩組的圍術期指標情況，治療總有效率，術區感覺功能，踝關節功能，并發癥，美觀效果滿意度。

1.4.1 圍術期指標情況：記錄患者手術時間、住院時間、創面愈合時間。

1.4.2 療效及判定標準：根據Johner-Wruhs標準[8]評定療效，顯效為皮瓣成活率>95%，創面完全愈合，肢體功能正常;有效為皮瓣成活率80%～95%，創面部分愈合，肢體功能有所恢復;無效為皮瓣成活率<80%，創面部分差，肢體功能無變化。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.3 術區感覺功能：S0級為神經感覺區域功能完全無感覺;S1級為深痛覺恢復;S2級為觸覺、淺痛覺少部分恢復;S3級為觸覺痛覺恢復且無過敏現象;S3+級為兩點分辨覺少部分恢復;S4級為感覺功能正常[9]。

1.4.4 踝關節功能：踝關節功能Kofoed評分量表包括疼痛（50分）、功能（30分）、活動度（20分），總分為100分，分數越高表明踝關節功能越好[10]。

1.4.5 并發癥發生率：記錄患者并發癥發生情況及發生率。

1.4.6 美觀效果滿意度：醫院自制打分表讓患者以無記名形式提交。總分100分，≥90分為非常滿意、60～89分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 23.0統計軟件包分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 治療效果：觀察組、對照組的總有效率分別為96.2%、92.5%，觀察組略高于對照組，但組間對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 圍術期指標：兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組的住院時間、創面愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 術區感覺功能：術后觀察組感覺功能S3+、S4的患者比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 踝關節功能：治療前兩組踝關節Kofoed量表評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組Kofoed評分均較治療前顯著升高，并且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 并發癥：對照組出現肌疝1例、嚴重瘢痕1例、感染1例，并發癥發生率為5.7%，觀察組僅感染1例，并發癥發生率為1.9%，組間對比差異無統計學意義（χ2=0.260，P>0.05）。

2.6 美觀效果滿意度：觀察組美觀效果滿意度為94.3%，顯著高于對照組的79.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

足踝面積雖小，卻涵蓋脛腓骨內外踝基底部以遠的所有骨性結構、韌帶、關節囊、肌腱及足內外肌、血管、神經等，在身體姿勢、站立行走、跑步時將身體重量轉移至足部這一過程中發揮著重要作用，能夠保持身體穩定度[11-12]。足踝部軟組織缺損大部分由于暴力損傷所致，如車禍或高處墜落傷、擠壓傷等，本研究中病例多為車禍外傷、墜落傷、絞傷導致。踝部軟組織損傷后骨、肌腱、血管、神經等重要組織暴露，單純植皮不能滿足上述重要解剖結構功能的恢復，此外足踝部組織結構復雜、又是關節區，如治療效果不滿意會嚴重影響足踝部功能，正確的治療方案非常關鍵[13-15]。

本研究中將削薄股前外側穿支皮瓣與傳統股前外側穿支皮瓣修復重建足踝部軟組織進行比較，雖然在總有效率、并發癥上未體現出顯著優勢，但削薄股前外側穿支皮瓣方法住院時間、創面愈合時間顯著縮短，而且并未因操作增加了削薄步驟而明顯延長手術時間，削薄股前外側穿支皮瓣方法術后感覺功能S3+、S4的患者比例增加，術后踝關節功能Kofoed評分及美觀效果滿意度更高。可能與股前外側穿支皮瓣可切取面積大并且血運豐富，而且不損傷主要血管，可覆蓋上至頭頂、下至足底的所有創面，并以多種形式參與多個器官的修復與再造，植皮存活率高有關[16-17]。楊聰林[18]的研究以30例足踝部軟組織缺損患者為研究對象，發現削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果理想，治療優良率更高，安全性高，外形良好;趙廣躍等[19]也有研究顯示根據足踝部的解剖特點及功能要求采用削薄股前外側穿支皮瓣修復足踝軟組織缺損，所有皮瓣完全成活，均未行靜脈移植或二次探查，并且皮瓣覆蓋區外形美觀，無臃腫，無皮瓣壞死發生，足踝部功能恢復滿意。以上研究均支持本研究結果，但只對削薄股前外側穿支皮瓣的治療結果進行了統計，而本研究中還將傳統股前外側穿支皮瓣修復方法作為對照，結果更具有說服力，值得參考借鑒。現代社會人們對生活質量的要求更高，在修復目標區域功能的同時，將外觀損傷降到最低、實現美容修復也是重點。削薄股前外側穿支皮瓣后在一定程度上彌補了傳統股前外側穿支皮瓣修復的缺陷，能夠有效避免皮瓣臃腫，有效提升皮瓣存活率，保證療效、安全性的前提下顯著改善了美觀效果[20-21]。但在操作過程需要注意皮瓣切開順序，先內后外，而且要保留皮瓣穿支血管周圍闊筋膜以防止肌疝，削薄時還要注意適當保留供區、保護血管不受損傷，削薄完成后密切觀察血運。

綜上所述，削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果滿意，能夠加速患者康復，并且更好地改善患者的術區感覺功能、踝關節功能，并發癥少，美觀效果滿意，值得推廣。

[參考文獻]

[1]王若闊.足踝部骨折的診斷和治療進展[J].現代診斷與治療，2019，30（2）：??198-200.

[2]李光輝，付濤.足踝損傷臨床診療的方法和現狀[J].骨科，2020，11（5）：?? 353-355.

[3]Nambi G I，Varanambigai T K A.Clinical study of the lateral supramalleolar flap in the soft tissue reconstruction around the ankle region[J].Indian J Plast Surg，2020，53（1）：83-89.

[4]李建軍.小腿內側皮瓣在足及踝部軟組織缺損修復中的應用[J].中國藥物與臨床，2020，20（12）：2007-2008.

[5]Zhang Y，Liu Y，Tian S，et al.Step-advanced rectangular flap： A novel technique for the reconstruction of soft-tissue defects overlying the achilles tendon in children （an observational study）[J].Medicine，2019，98（41）：e17268.

[6]史宸碩，唐修俊，王達利，等.跨關節順行腓淺神經營養血管皮瓣修復足踝部小面積軟組織缺損[J].中華創傷雜志，2020，36（3）：269-271.

[7]陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學[M].9版.北京：人民衛生出版社，2018：667-668.

[8]Li R G，Yu B，Wang G，et al.Sequential therapy of vacuum sealingdrainage and free-flap transplantation for children with extensivesoft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury，2012，43（6）：822-828.

[9]黃阿勇，莊智勇，蔡金表.股前外側游離穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床觀察[J].醫學理論與實踐，2018，31（17）：2612-2613.

[10]朱云，施劍烽，李兵.切開復位內固定治療Lisfranc損傷效果觀察[J].足踝外科電子雜志，2018，5（1）：36-37.

[11]姜保國，徐海林.重視足踝部創傷的臨床研究[J].中華創傷骨科雜志，2019，21（4）：277-278.

[12]Bl?sius F M，Link B C，Beeres F J P，et al.Impact of surgical procedures on soft tissue microcirculation in calcaneal fractures： A prospective longitudinal cohort study[J].Injury，2019，50（12）：2332-2338.

[13]程忠勇，梁智榮，麥家暉，等.游離股前外側皮瓣移植修復足踝部復合組織缺損的臨床觀察[J].實用醫技雜志，2019，26（10）：1307-1308.

[14]Assi C，Samaha C，Chamoun Moussa M，et al.A comparative study of the reverse sural fascio-cutaneous flap outcomes in the management of foot and ankle soft tissue defects in diabetic and trauma patients[J].Foot Ankle Spec，2019，12（5）：432-438.

[15]項飛，潘波，王向陽，等.腓腸神經營養血管島狀逆行皮瓣修復足踝部及小腿軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2019，22（6）：705-707.

[16]芮永軍.股前外側皮瓣在中國的研究進展[J].中華顯微外科雜志，2020，43（4）：313-325.

[17]范輝，陳代全，伍維昌.小腿遠端蒂穿支皮瓣與股前外側游離穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損效果比較[J].中國美容醫學，2019，28（10）：4-7.

[18]楊聰林.削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的療效[J].創傷外科雜志，2019，21（6）：477-478.

[19]趙廣躍，張大偉，祝勇剛，等.削薄股前外側游離穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：86-89.

[20]牟勇，黎路根，胡春蘭，等.削薄分葉股前外側穿支皮瓣修復四肢復雜軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2019，42（3）：218-222.

[21]尹路，宮可同，徐建華，等.改良薄型股前外側穿支皮瓣修復手足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：417-420.

[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：雷德會，鄒擁軍，張曉玲.削薄股前外側穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應用[J].中國美容醫學，2022，31（5）：45-48.