自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒在鼻整形中的應用

周柯 宋琦 劉小勝 梁海彬

[摘要]目的：探討自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒在鼻整形手術中的效果。方法：2018年10-2020年8月收治的193例就醫者，所有就醫者均采用自體肋軟骨條搭建支架支撐鼻尖，自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術式。術后隨訪并拍照，記錄兩組術后并發癥發生情況，評估臨床效果及滿意度。結果：術后隨訪6～18個月，就醫者術后恢復時間為（8.1±1.4）d，滿意度評分為4.2分。術后3例（1.5%）出現肋軟骨術區積液，其中1例于術后24 h行清創術。5例（2.5%）就醫者在術后6個月出現鼻尖突出度下降行調整術，4例（2%）出現鼻背輕度偏斜，于術后10 d內經手法塑形后改善。就醫者總體對鼻背形態滿意率高。結論：自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術后效果好，對于具備手術適應證的初鼻就醫者和術后二次修整的就醫者是一種可行的手術方法。

[關鍵詞]自體肋軟骨;顆粒軟骨;肋軟骨支架;自體腹直肌筋膜;筋膜-軟骨復合移植物;鼻整形術

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0076-03

Application of Autologous Rectus Abdominis Fascia-encapsulated Rib Cartilage Particles in Rhinoplasty

ZHOU Ke，SONG Qi，LIU Xiaosheng，LIANG Haibin

（Department of Plastic Surgery，Chengdu Tongquetai Cosmetic Surgery Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia in rhinoplasty. Methods From October 2018 to August 2020， among the 193 patients， 15 were male and 178 were female.146 cases underwent primary rhinoplasty， and 47 cases underwent revision after initial rhinoplasty. The nasal tip was supported by costal cartilage scaffold， diced cartilage grafts which wrapped in rectus abdominis fascia was used as a nasal dorsal graf. Postoperative follow-up and photographs were taken to record the occurrence of postoperative complications in the two groups and assess clinical effects and satisfaction. Results After 6～18 months of follow-up， The postoperative recovery time of patients was （8.1±1.4） days. The satisfaction score was 4.2. 3 cases （1.5%） developed a costochondral effusion in the surgical area， and one of them underwent debridement 24 hours postoperatively. 5 patients （2.5%） underwent a decrease in nasal tip protrusion after 6 months after surgery， and 4 patients （2%） developed mild deviation of the back of the nose， which improved after manual shaping within 10 days after surgery.The patient was satisfied with the shape of nasal dorsum. Conclusion Diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia is an excellent technique for nasal dorsal augmentation.It is reliable option for primary rhinoplasty and secondary rhinoplasty.

key words： autologous costal cartilage; granular cartilage; rib cartilage stent; autologous rectus abdominis fascia; fascial-cartilage composite graft; rhinoplasty

隨著整形外科的發展及國人經濟水平的提高，近年來鼻整形迎來了井噴式的增長和發展，手術方案逐漸從單純L型硅膠假體隆鼻[1]、硅膠結合自體軟骨[2]更新到膨體聚四氟乙烯結合自體軟骨[3]等。但通過臨床觀察發現，使用假體存在一定的移位、感染、外露、顯形的風險及并發癥[4]。隨著鼻整形就醫者的增加，術后修復的案例也逐漸增加，手術更換假體出現移位和偏斜以及感染的幾率也隨之增高[5]，對此，越來越多醫師開始將移植材料聚焦于自體組織以減少術后并發癥，自體肋軟骨移植因其優點備受關注?；诖斯P者對193例就醫者采用自體肋軟骨支架支撐鼻尖，自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背的術式，術后隨訪效果滿意。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2018年10月-2020年8月收治的193例就醫者，均采用自體肋軟骨支架支撐鼻尖聯合自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒填充鼻背術式。其中男性15例，女性178例;年齡17～42歲，平均（24.5+4.1）歲;146例為初鼻，47例為修復鼻。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：術前常規行肋骨、肋軟骨及鼻部CT平掃及三維重建檢查，了解肋軟骨形狀及有無鈣化，了解鼻骨、鼻中隔及植入物情況。術前常規檢查鼻部，排除感染、腫瘤，并對鼻部條件進行評估。

1.2.2 麻醉選擇：氣管插管全麻+局部浸潤麻醉。

1.2.3 自體腹直肌筋膜及肋軟骨切?。哼x取右側第6或第7肋軟骨，局部浸潤麻醉后，切口長度為2～3 cm，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜直達腹直肌前鞘，切取長4 cm×寬2 cm的腹直肌筋膜。鈍性分離腹直肌至肋軟骨表面，縱向暴露肋軟骨，沿肋軟骨長軸方向以切開軟骨膜，切取長5～7 cm、寬0.8～1 cm的肋軟骨膜備用。完整剝離肋軟骨與肋軟骨膜間的粘連，切取4～6 cm肋軟骨。排除氣胸，徹底檢查術區無出血后，逐層縫合關閉切口。

1.2.4 鼻尖軟骨支架制備：①取肋軟骨皮質，制備為長6～8 mm、寬4～5 mm、厚1～2 mm略呈梯形的鼻尖帽狀移植物;②取肋軟骨髓質雕刻為長25～35 mm、寬3～4 mm、厚1～2 mm的軟骨片4～5片，作為鼻中隔延長移植物或鼻小柱支撐移植物備用;③根據就醫者鼻部條件雕刻更多的移植物，如：鼻翼緣移植物、鼻翼外側腳支撐移植物等。

1.2.5 鼻背肌筋膜-軟骨復合移植物制備：將肋軟骨切成大小約0.5 mm軟骨顆粒，將顆粒軟骨裝入注射器內備用。將腹直肌筋膜連續鎖邊縫合形成囊袋，將顆粒軟骨推注入囊袋內，縫合關閉囊袋，形成肌筋膜-軟骨復合移植物，適當排干復合移植物的水分及空氣。見圖1。

1.2.6 鼻尖軟骨支架復合體搭建：鼻部局部浸潤麻醉后，采用Goodman開放切口入路，逐層分離鼻翼軟骨、鼻背腔隙、鼻中隔軟骨等亞單位結構，將肋軟骨支架放置于鼻中隔兩側縫合固定以延長鼻中隔及增高鼻小柱。根據鼻尖高度，選擇適當的肋軟骨帽狀移植物，用肋軟骨骨膜覆蓋后縫合于兩側鼻翼軟骨之間，形成完整的鼻尖軟骨支架復合體。

1.2.7 鼻背肌筋膜-軟骨復合物移植：5-0可吸收線縫合鼻背移植物的鼻根端，留長線穿過特制直針，直針帶線由鼻根部合適位置穿出，牽引鼻背移植物置入鼻背腔隙中。調整至鼻背滿意形態后，5-0可吸收線內固定鼻尖端，外固定鼻根端及中間部。見圖2。

1.2.8 縫合固定：鼻部切口常規縫合后，留置引流管，鼻背熱塑夾板固定，鼻腔凡士林紗布填塞，術后3 d拆除夾板，拆除鼻背部固定線，術后7～10 d拆除鼻根部固定線及鼻部切口縫線。

1.3 術后隨訪評估：術后1、3、6月復診拍照對比。對就醫者進行滿意度調查，對鼻尖、鼻孔、鼻背、鼻翼形態及鼻功能恢復等項目進行評分，每項對應1分，滿分5分，記錄分數，求取均值。

2? 結果

對193例就醫者均進行術后隨訪及滿意度調查評估，隨訪時間6～18個月，就醫者術后恢復時間為（8.1±1.4）d，滿意度評分為4.2分，基本所有就醫者對鼻背形態滿意度較高。術后局部腫脹、鼻塞、局部疼痛為主訴不適癥狀，不適癥狀基本于術后半個月消失。193例就醫者未出現鼻部嚴重感染、血氣胸等近期并發癥，也未出現軟骨外露、移位、嗅覺喪失等遠期并發癥。術后3例（1.5%）出現肋軟骨術區積液，其中1例于術后24 h行清創術。5例（2.5%）就醫者在術后6個月后出現鼻尖突出度下降行調整術，4例（2%）出現鼻背輕度偏斜，于術后10 d內經手法塑形后改善。典型病例見圖3。

3? 討論

對于鼻背低平、鼻尖肥大且皮膚較厚的亞洲人來說，隆鼻術是鼻整形術中最常見的手術[6]。近年來隨著國人對美的日益追求，鼻整形術后有修復需求的就醫者也逐漸增多。鼻整形術通常需要植入物，伴隨著整形外科的蓬勃發展，出現了各種各樣的植入物，其中，自體組織植入物因其不傳播疾病，生物相容性好，較少發生感染、排異等并發癥，成為使用最為廣泛的一類植入物[7]。目前，自體肋軟骨是最好的自體植入物材料之一，它具有穩定性強、取材廣泛、抗感染能力強、吸收率低等優點。對復雜的鼻尖支架搭建、二次修復手術、鼻畸形修復以及鼻背缺損的就醫者尤為適合[6，8]。但是自體肋軟骨隆鼻同樣也有并發癥，有研究總結并發癥主要是移植物變形、移位、骨折、移植物吸收等，其中最常見的是移植物變形[9]?；诶哕浌侨菀孜蛎浱匦裕簿蛯е掠糜诒潜骋浦驳恼麎K肋軟骨條很容易發生彎曲變形，導致鼻背歪斜，外形欠佳，從而增加二次手術的幾率[10]，影響就醫者的生活質量，也成為困擾整形醫師的一大難題。而采用顆粒肋軟骨隆鼻，因其術后鼻背彎曲變形率低、術后短期通過推捏來調整鼻背形態的方法受到越來越多醫師的認可，特別在二次修復術中應用逐漸增多[11-12]。

顆粒軟骨移植的研究由來已久，Erol[13]發明了利用纖維素膜包裹碎軟骨移植方法，并命名為“土耳其軟糖法”，在臨床觀察中，該方法軟骨吸收率偏高，有學者認為可能與其異物反應及軟骨營養缺失有關。Daniel[14]運用顳深筋膜包裹顆粒軟骨作為植入物，發現術后軟骨較好，吸收率低，但同時存在供區受限，過多取用可能會導致大量瘢痕、脫發等問題發生。國內馬繼光[15]等學者采用直接將顆粒軟骨注射至鼻背的方法，操作較簡便，但顆粒軟骨無包裹直接暴露后，術后發生軟骨吸收及軟骨顯形的幾率更高[16]，且術后鼻背形態不易控制。而筆者采用的腹直肌筋膜作為顆粒軟骨的包裹物在提高顆粒軟骨存活率的同時可規避以上方案的不足。

首先，切取腹直肌筋膜可和肋軟骨采用同一手術切口，不增加其余部位的切口，可降低就醫者的損傷也減少了手術操作時間。其次，腹直肌筋膜取材充足，延伸性強，作為包裹物，能容納更多的顆粒軟骨，提供更好的鼻背塑形，特別因其厚度為顳深筋膜的2倍，更適合于二次鼻整形手術皮膚很薄的就醫者，減少術后鼻背發紅及顆粒軟骨顯形的風險。另外，因為移植物全部為自體組織，抗感染能力強，對于合并鼻炎以及既往因感染而取出假體的就醫者更為適宜，且術后發生感染幾率大大降低[17]。但是在切取腹直肌筋膜時也需要特別注意嚴密止血，筆者在手術初期，曾有1例就醫者出現術后24 h咳嗽后術區出血行清創術，后期經過術中嚴密止血及術后常規加壓包扎術區，此類情況未再發生。經筆者觀察，術后無1例就醫者出現腹直肌疝，對遠期就醫者生活質量無影響。

在對鼻背的塑形過程中，根據就醫者的鼻背條件調整顆粒軟骨的移植量為手術的難點，需要根據醫師的經驗來判斷，術中有需要多次調整的可能。若就醫者同時合并寬鼻歪鼻，需術中同時對鼻骨進行截骨等處理，才能獲得術后鼻背的滿意效果。另外，篩選適合該手術方案的就醫者也至關重要，術前基礎條件差同時對鼻背高度要求非常高的就醫者，使用支撐性更強的移植材料比如膨體或硅膠更為適宜。術后需重視治療及護理，術后除了常規預防性使用抗生素，還要注意局部的清潔護理，減少鼻腔定植菌的繁殖[4]，術后鼻背中間部固定線需早期拆除，以免形成皮膚及鼻背移植物的壓痕。

隨著整形外科技術的飛速發展，越來越多的新技術及新材料不斷更新，Bullocks等[18]采用富血小板血漿和貧血小板血漿凝膠來粘合顆粒軟骨進行移植;Tasman等[19]發明了一種用纖維蛋白膠粘合碎軟骨的移植方法。粘連顆粒軟骨后還可再調整形態，這樣既簡化了手術過程，據報道還可以提高軟骨成活率。

筆者認為，在鼻整形術中，選擇移植物應該因人而異地考慮以及在其優缺點中做好取舍和衡量，選擇最適合就醫者的手術方案，減少術后并發癥，降低二次手術率。我們期待通過科技的發展，未來有更理想的移植材料及更優化的手術方案運用于鼻整形術中。

[參考文獻]

[1]In-Sang K.Augmentation rhinoplasty using silicone implants[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2018，26（3）：285-293.

[2]張慶衛，王成元，張順生，等.自體肋軟骨聯合硅膠假體在短鼻畸形修復中的應用研究[J].中國美容醫學，2020，29（3）：35-38.

[3]Yang A N，Zhao J，Lu L，et al.Use of autologous costal cartilage combined with expanded polytetrafluoroethylene in asian rhinoplasty[J].Chinese J Plast Reconstruc Surg，2020，2（2）：69-77.

[4]李荻，李江.隆鼻整形患者術后發生感染的影響因素分析[J].中國美容醫學，2020，29（10）：33-36.

[5]張亞茹，王喜梅，曹俊華，等.自體軟骨與硅膠假體隆鼻并發癥的Meta分析[J].中國美容醫學，2018，27（4）：30-34.

[6]Tae-Bin W，Hong-Ryul J.Complications of costal cartilage asian rhinoplasty and their management[J].Facial Plastic Surg，2020，36（5）：528-538.

[7]Genther D J，Papel I D.Surgical nasal implants： indications and risks[J].Facial Plast Surg，2016，32（5）：488-499.

[8]Liang Y，Wang X.Application of diced autologous rib cartilage for paranasal augmentation in cleft nose[J].Aesthetic Plast Surgery，2020（1）：1169-1175.

[9]鄒盛，王先成，孟憲熙.自體軟骨在鼻整形中應用及其并發癥預防的研究進展[J].中華整形外科雜志，2018，34（11）：973-977.

[10]Mcguire C，Samargandi O A，Boudreau C，et al.Prevention of autologous costal cartilage graft warping in secondary rhinoplasty[J].J Cranio facial Surg，2020，31（5）：1246-1250.

[11]Kreutzer C，Hoehne J，Gubisch W.Free Diced Cartilage： A New Application of Diced Cartilage Grafts in Primary and Secondary Rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（3）：471-473.

[12]Taynara O L，Helena H A R，Cibele M B，et al.Outcome of free diced cartilage grafts in rhinoplasty： a systematic review[J].Facial Plast Surg，2021，37（1）：117-121.

[13]Erol O O.Long-term result sand refinement of the turkish delight technique for primary and secondary rhinoplasty：25 years of experience[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（2）：423-437.

[14]Daniel RK.Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery：current techniques and applications[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（6）：? 1883-1891.

[15]馬繼光，蔡磊，王克明，等.自體顆粒肋軟骨移植隆鼻的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2016，32（1）：25-28.

[16]廖俊琳，周建大.自體顆粒軟骨在鼻整形應用中的研究進展[J].中國美容醫學，2015，24（15）：78-81.

[17]Liang X，Wang K，Malay S，et al.A systematic review and meta-analysis of comparison between autologous costal cartilage and alloplastic materials in rhinoplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2018，71（8）：1164-1173.

[18]Bullocks J M，Echo A，Guerra G，et al.A novel autologous scaffold for diced-cartilage graft sin dorsal augmentation rhinoplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2011，35（4）：569-579.

[19]Tasman A J，Diener P A，Litschel R.The diced cartilage glue graft for nasal augmentation morphometric evidence of longevity[J].JAMA Facial Plast Surg，2013，15（2）：86-94.

[收稿日期]2021-06-04

本文引用格式：周柯，宋琦，劉小勝，等.自體腹直肌筋膜包裹肋軟骨顆粒在鼻整形中的應用[J].中國美容醫學，2022，31（5）：76-79.