保留與重置眶隔脂肪在下瞼成形術中的應用

翟亞東 章宏偉

[摘要]目的：探討保留與重置眶隔脂肪在伴淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷的下瞼成形術的應用效果。方法：選取2020年3月-2021年2月在筆者醫院行下瞼成形術的57例就醫者（114眼），Ⅰ級共8眼，Ⅱ級共75眼，Ⅲ級共31眼。手術方法為經皮膚入路，行弓狀緣釋放、眶隔脂肪保留并重置平鋪及眼輪匝肌瓣懸吊縫合固定于眶外側骨膜上，矯正瞼袋及淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷。結果：隨訪6～18個月，1例老年男性就醫者右側出現輕度下瞼外翻，后行二次手術予以矯正。余下56例就醫者均獲得滿意效果，31眼Ⅲ級淚槽畸形6眼轉為Ⅰ級，所有Ⅰ級（8眼）、Ⅱ級（75眼）及其余Ⅲ級（25眼）淚槽畸形均消失，下瞼皮膚松弛及瞼袋膨隆明顯改善，無下瞼退縮、外翻等并發癥。結論：采用保留與重置眶隔脂肪治療瞼袋伴淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷，手術效果好，復發風險低，并發癥發生率低。

[關鍵詞]瞼袋;淚槽畸形;瞼頰溝凹陷;下瞼成形術;眶隔重置

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0079-03

Application of Orbital Fat Preservation and Repositioning in Lower Blepharoplasty

ZHAI Yadong1，ZHANG Hongwei2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Nanjing Huahanqizhi Plastic Surgery Hospital，Nanjing 210000，Jiangsu，China;2.Department of Plastic Surgery，Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the application effect of orbital fat preservation and repositioning in lower blepharoplasty with tear trough deformity and/or palpebro- malar groove depression. Methods 57 patients（114 eyes） who underwent lower blepharoplasty in our hospital from March 2020 to February 2021 were selected. 8 eyes were Harmind ClassⅠ，75 eyes of Harmind Class Ⅱand 31 eyes of Harmind Class Ⅲ. The surgical methods were through skin resection， arcus marginalis release， orbital septum fat preservation， septal reset， improvement of tear trough deformity and palpebro- malar groove depression， suspension and suture of orbicularis oculi muscle flap and fixation in the thickened area of extraorbital ligament， so as to correct the lower eyelid bags. Results Followed up for 6～18 months， 1 elderly male patient had mild lower eyelid ectropion on the right side， which was corrected by secondary operation. The remaining 56 patients achieved satisfactory results. 6 eyes of Harmind class Ⅲ reverted to class I. all class I （8 eyes）， class Ⅱ （75 eyes） and the remaining class Ⅲ （25 eyes） tear trough deformities disappeared， the lower eyelid skin relaxation and eyelid pouch were significantly improved， and there were no complications such as lower eyelid retraction and ectropion. Conclusion The method of orbital fat preservation and repositioning in the treatment of lower blepharoplasty with tear trough deformity and/ or palpebro- malar groove depression has good surgical effect， reduces the risk of recurrence and low incidence of complications.

Key words： baggy deformity; tear trough deformity; palpebromalar groove depre- ssion; lower blepharoplasty; septal reset

瞼袋是下瞼衰老的表現之一，下瞼皮膚與肌肉松弛、下垂，皺紋增多，眼輪匝肌、眶隔筋膜以及淚槽-眼輪匝肌支持韌帶復合體的退行性變使眶隔脂肪膨出。眼輪匝肌下脂肪墊（SOOF）、深層頰內側脂肪墊的萎縮下移，顴骨、上頜骨發育不良或骨容量流失等因素也使得淚槽畸形、瞼頰溝凹陷更明顯[1]，常伴顴袋、頰中溝顯現及鼻唇溝加深等中面部衰老體征。瞼頰復合體（Eyelid-cheek complex）輪廓線由年輕的單凸型變為衰老的雙凸型。傳統的下瞼成形術會去除部分疝出的眶隔脂肪，淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷并未改善。為此，筆者采用保留與重置眶隔脂肪下瞼成形術治療瞼袋伴淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷的57例就醫者，術后取得滿意效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2020年3月-2021年2月，于筆者醫院治療的57例（114眼）瞼袋伴淚槽畸形和/或瞼頰溝凹陷就醫者作為研究對象。男性14例，女性43例;年齡40～73歲，平均52.3歲;既往均未行下瞼成形術。淚槽畸形Ⅰ級：8眼，Ⅱ級：75眼，Ⅲ級：31眼。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：就醫者取坐位，分別標記瞼袋、淚槽及瞼頰溝。再取平臥位，囑就醫者上視，距下瞼緣最下一排睫毛1.5 mm處平行于下瞼緣標記切口線，內側略向下抵淚點，外側在外眥延伸3 mm處向外下方走行6～8 mm。

1.2.2 操作步驟：2%鹽酸利多卡因10 ml+生理鹽水10 ml +1：20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉，分別給予眶下神經阻滯麻醉（單側0.3 ml）。沿設計線切開皮膚，銳性分離皮瓣下達眶下緣投影處，充分電凝止血后，距切口下約3 mm處切開眼輪匝肌，在眼輪匝肌與眶隔之間分離至弓狀緣，暴露眼輪匝肌支持韌帶，沿韌帶處貼骨面向下分離8～10 mm，將淚槽-眼輪匝肌支持韌帶復合體部分與骨面分離。行弓狀緣釋放并適當分離眶隔脂肪與眶隔，徹底止血。5-0可吸收線將眶隔下緣與平鋪下移的眶隔脂肪褥式縫合固定于眶下緣下方3～5 mm的骨膜上4～5針。囑就醫者上視，觀察下瞼張力及淚槽、瞼頰溝矯正情況，適當分離切口上唇眼輪匝肌深面以減張。如遇眶隔脂肪膨出明顯者，可用雙極電凝將內、中、外眶隔脂肪做部分散點狀電凝。6-0尼龍線將外側眼輪匝肌瓣向外上方懸吊縫合固定于眶外側韌帶增厚區。囑就醫者上視并張口，將下瞼皮瓣舒展并覆蓋創面，剪除多余的皮膚。6-0可吸收線間斷縫合眼輪匝肌4～5針，8-0尼龍線連續縫合切口皮膚。對其中6例伴有明顯頰中溝及顴前部凹陷的女性就醫者，同時予以自體脂肪移植充填，采用Coleman脂肪移植技術，注射層次為SOOF層及皮下淺層，單側填充2.4～5 ml小顆粒脂肪。脂肪取自大腿內側部，離心純化。

1.2.3 術后護理：切口涂抹金霉素眼膏，無菌敷料加壓包扎24 h，術后48 h間斷冰袋冷敷，保持切口清潔干燥，術后第2天換藥，7 d拆線。

2? 結果

本組57例就醫者術后隨訪6～18個月，除1例老年男性就醫者（73歲）右側出現輕度下瞼外翻，予以二次手術矯正。余下56例就醫者均獲得滿意效果，Ⅲ級淚槽畸形（31眼）中6眼轉為Ⅰ級，所有Ⅰ級（8眼）、Ⅱ級（75眼）及其余Ⅲ級（25眼）淚槽畸形均消失，下瞼皮膚松弛及下瞼袋膨隆明顯改善，瞼頰復合體過渡自然，恢復為單凸型，無下瞼退縮、外翻等并發癥。典型病例見圖1～3。

3? 討論

淚槽從內眥處起，沿眶下緣至瞳孔垂線處延續為瞼頰溝。淚槽韌帶是骨皮韌帶，起自弓狀緣，在眼輪匝肌眶部與瞼部之間走形，止于皮膚。淚槽韌帶從內眥韌帶骨性附著處起始，沿眶下緣向外延伸至約瞳孔中線處，由此向外延續成雙層膜性結構的眼輪匝肌支持韌帶[2]。Barton等[3]提出了“淚槽三聯征”，即眶隔脂肪膨出、眼輪匝肌支持韌帶的牽拉以及顴前部脂肪萎縮下垂。Harmind[4]將淚槽畸形分為3級：Ⅰ級僅淚槽處有容量不足，并以平緩的凹陷程度過渡到頰中部;Ⅱ級淚槽及瞼頰溝均有容量缺失，同時也可存在頰中部中等程度容量不足及頰中上部的低平;Ⅲ級眶下緣由內側到外側完全凹陷，通常伴隨頰內、中部明顯的容量缺失及顴骨凸顯。

淚槽畸形與瞼袋程度隨年齡增長而明顯化。淚槽、瞼頰溝加深會突顯瞼袋程度，應重視矯正淚槽畸形、瞼頰溝凹陷。Wong CH等[5]認為松解淚槽韌帶對矯正淚槽畸形非常關鍵。傳統下瞼成形術將膨出的眶隔脂肪做不同程度切除，并采用不同方法加強下瞼前壁組織張力，雖改善了下瞼膨隆，但眶下緣凹陷并未矯正，下瞼外翻等并發癥發生率較高。自Hamra[6]提出眶隔釋放法，在行下瞼成形術時保留眶隔脂肪并利用其矯正淚槽畸形、瞼頰溝凹陷已廣泛應用于臨床。目前已報道有多種保留與重置眶隔脂肪的方法，如直接縫合固定于眶下緣骨膜上[7-8]，穿皮膚外固定法（多用于結膜入路瞼袋整復術）[9]，將膨出的眶隔脂肪切取并游離移植于淚槽區[10]，經口內入路固定[11]等。下瞼區與中面部應作為整體來治療，中面部軟組織對下瞼起一定的支持作用，其松弛下垂后支持作用減弱，一定程度上加重淚槽畸形、瞼頰溝凹陷。

Rohrich[12]提出的五步法下瞼成形術，同樣強調了中面部對下瞼的支持作用。眶下緣凹陷明顯者，常伴中面部松弛下垂，即使做了眼輪匝肌瓣懸吊甚至中面部提升，有時效果也不盡如人意。對此，術前評估、制定手術方案時酌情增加自體小顆粒脂肪充填，以便最大程度復原瞼頰復合體。術中依次分離皮瓣與肌瓣，且眼輪匝肌切口低于皮膚切口，不僅便于眶隔脂肪重置的操作，保留眼輪匝肌的完整性，也盡可能保護原有臥蠶。內側韌帶較厚，貼骨面分離易操作、出血少，中外側骨膜薄，與骨面貼合緊密，可做骨膜上分離[13]。術前評估時也常規檢查下瞼彈回試驗，陽性結果提示下瞼組織松弛。若彈回較緩慢，提示下瞼退行性變嚴重，在加強下瞼張力的同時，要警惕下瞼退縮、下瞼外翻的可能。本組1例并發右側輕度下瞼外翻，為老年男性（73歲），重度下瞼袋伴明顯淚槽畸形、瞼頰溝凹陷，彈回試驗大于5 s。術中雖已做充分分離、保守去皮及眼輪匝肌瓣懸吊固定，術后早期還是出現了輕度瞼外翻。究其原因，可能有以下幾點：①年齡因素。就醫者年齡大于70歲，下瞼皮膚軟組織、韌帶等退行性變明顯;②中面部的支持作用明顯不足。中面部凹陷、下垂明顯，鼻唇溝加深;③骨性容量的流失。眶骨、顴骨、上頜骨都有不同程度骨性容量的流失，對下瞼的支持作用明顯減弱。

綜上，對行保留與重置眶隔脂肪的下瞼成形術的本研究就醫者，下瞼袋及淚槽畸形、瞼頰溝凹陷均得到明顯改善，整形療效顯著，復發率低，并發癥少，值得推廣。

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[收稿日期]2021-09-22

本文引用格式：翟亞東，章宏偉.保留與重置眶脂肪在下瞼成形術中的應用[J].中國美容醫學，2022，31（5）：79-82.