高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血的臨床研究

廖燕　黃國盛　陸岸鋒

【摘要】 目的：探討高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血的有效性及安全性。方法：回顧性分析2019年1月-2020年6月欽州市婦幼保健院新生兒重癥監護病房收治的新生兒肺出血需機械通氣49例患兒的臨床資料，根據治療方式將其分為觀察組（n=25，高頻振蕩疊加常頻通氣模式）與對照組（n=24，高頻振蕩通氣模式）。比較兩組氧合指數（OI）、肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數、住院費用、并發癥及轉歸預后情況。結果：兩組組內不同治療時間OI比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;且觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。觀察組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數均較對照組縮短，住院費用較對照組減少（P<0.05）。兩組氣胸、顱內出血、消化道出血、支氣管肺發育不良（BPD）、呼吸機相關性肺炎（VAP）及持續性肺動脈高壓（PPHN）發生率及死亡率相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血，與單純應用高頻通氣模式相比，可更好改善肺出血患兒氧合功能，縮短肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間，減少住院費用，且未增加并發癥發生率與死亡率。

【關鍵詞】 高頻振蕩通氣 常頻通氣 肺出血

Clinical Analysis on High-frequency Oscillatory Ventilation Combined with Conventional Mechanical Ventilation in the Treatment of Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LIAO Yan， HUANG Guosheng， LU Anfeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of high-frequency oscillatory ventilation （HFOV） combined with conventional mechanical ventilation （CMV） in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage. Method： The clinical data of 49 cases of neonatal pulmonary hemorrhage requiring mechanical ventilation in the neonatal intensive care unit of Qinzhou Maternal and Child Health Care Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=25， HFOV+CMV） and control group （n=24， HFOV） according to the treatment mode. The oxygenation index （OI）， duration of pulmonary hemorrhage， length of mechanical ventilation， oxygen therapy， hospital stay， hospitalization costs， complications and outcome were compared between two groups. Result： There were statistically significant differences in OI of two groups at different treatment time points （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly lower OI at 1， 6， 12， 24， 48 and 72 h after treatment （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly shorter duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation and oxygen therapy and hospital stay and lower hospitalization costs （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of pneumothorax， intracranial hemorrhage， digestive tract hemorrhage， BPD， VAP and PPHN and mortality in two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with HFOV alone， HFOV combined with CMV may improve oxygenation function， shorten the duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation， oxygen therapy and hospital stay and reduce the hospitalization costs， meanwhile， it does not increase the incidence of complications and mortality.

[Key words] High-frequency oscillatory ventilation Conventional mechanical ventilation Pulmonary hemorrhage

First-author’s address： Qinzhou Meternal and Child Health Care Hospital， Guangxi， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.006

新生兒肺出血是危重新生兒主要致死性并發癥，早期診斷困難，病死率高。機械通氣是治療肺出血的重要手段，但采用的通氣模式目前沒有統一標準。常頻機械通氣可降低患兒病死率，但極易導致呼吸機相關性肺損傷。近年來，隨著呼吸機技術的發展，高頻振蕩通氣作為一種肺保護性通氣策略，在危重癥新生兒呼吸支持發揮著比較顯著的療效[1-3]。為了進一步探討新生兒肺出血治療的有效方法，2019年1月-2020年6月欽州市婦幼保健院新生兒重癥監護病房采用高頻振蕩通氣（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV）疊加常頻機械通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式治療新生兒肺出血，并與同期單純使用高頻振蕩通氣的新生兒肺出血病例比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年6月本院新生兒重癥監護病房收治的新生兒肺出血需機械通氣49例患兒的臨床資料。納入標準：均符合第5版《實用新生兒學》中新生兒肺出血的診斷標準[4]。排除標準：有先天性遺傳代謝性疾病;嚴重先天性心臟畸形;新生兒重度窒息;3級及以上顱內出血新生兒。根據治療方式分為觀察組（n=25，高頻振蕩疊加常頻通氣模式）與對照組（n=24，高頻振蕩通氣模式）。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患兒入院后置于暖箱或輻射保暖臺，給予鎮靜，持續心電、血氧飽和度、有創血壓監測，保持呼吸道通暢，維持水、電解質平衡，維持血糖在正常范圍，小劑量多巴胺、多巴酚丁胺維持體循環壓力，積極抗感染。所有患兒均予以呼吸機輔助通氣，呼吸機為斯蒂芬妮（有高頻、常頻通氣模式）。對照組采用高頻振蕩（HFOV）通氣，初調參數：吸入氧濃度（FiO2）30%～80%，頻率（f）：10～12 Hz，振幅35～55 cmH2O，平均氣道壓（MAP）8～15 cmH2O，以看到胸廓明顯振動、床邊胸片顯示膈肌在第9～10后肋水平為度，定期復查血氣，根據患兒血氣及臨床癥狀變化調整參數;當臨床癥狀好轉，FiO2≤30%，MAP≤7 cmH2O，血氣分析結果正常改為常頻通氣或直接撤離呼吸機。觀察組在高頻振蕩通氣基礎上疊加常頻通氣，高頻振蕩通氣的初調參數同對照組，常頻通氣的初調參數：頻率8～15次/min，吸氣峰壓（PIP）18～23 cmH2O，調節及撤機指征同對照組。維持血氧飽和度93%～95%。

1.3 觀察指標 密切觀察兩組生命體征及臨床表現，分別記錄治療前及治療后1、6、12、24、48、72 h動脈血氣分析及呼吸機參數MAP、FiO2、SpO2，計算氧合指數（oxygenation index，OI）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，OI正常不超過4，OI越小肺氧合功能越好。比較兩組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數、住院費用、并發癥及轉歸預后情況。并發癥包括氣胸、顱內出血、消化道出血、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysphasia， BPD）、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，完全隨機設計方差分析進行組內多時間點OI比較;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、胎齡、出生體重、原發疾病比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后OI比較 兩組治療前OI比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組組內不同治療時間OI比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;且觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數、住院費用比較 與對照組相比，觀察組肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院天數均縮短，住院費用減少（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥、轉歸預后情況比較 兩組氣胸、顱內出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。觀察組治愈23例（92.00%），2例（8.00%）死于感染性休克、DIC、滲漏綜合征;對照組治愈20例（83.33%），2例（8.33%）死于感染性休克、多臟器功能衰竭并彌散性血管內凝血，2例（8.33%）死于腎功能衰竭、PPHN、滲漏綜合征。兩組死亡率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

肺出血是新生兒期嚴重并發癥之一，常發生在疾病終末期，具有發病率高、起病急、進展快、死亡率高等特點，是危重新生兒救治的難點和重點。新生兒肺出血在活產嬰兒的發生率為0.1%～1.2%，極低出生體重兒發生率更高，<1 500 g的早產兒發生率為8%，<1 000 g的早產兒發生率為11%[5-6]，主要與早產兒肺發育嚴重不成熟，肺表面活性物質不足，肺泡易萎陷，肺毛細血管通透性差、凝血機制發育不完善，極易受圍生期各種并發癥（如動脈導管未閉）等影響使肺血管床處于高流量和高壓力狀態，從而引起肺出血[7-9]。新生兒肺出血的病因復雜，主要高危因素包括重度窒息、嚴重感染、早產、低出生體重、休克、心力衰竭、產房插管、出血前OI≤100[10-12]。另外，出生后1 min Apgar評分、低體溫等亦為新生兒肺出血發生的危險因素[13]。使用呼吸機治療前，肺出血的病死率可高達96%以上[14]，機械通氣應用后，其病死率有顯著下降，但仍有62.7%[15]。如何提高新生兒肺出血的救治成功率，改善其臨床預后仍是人們關注的熱點問題。

新生兒肺出血生存率的提高，除了限制液體入量、抗感染、止血等傳統治療方法外，還需在呼吸機管理等方面有所加強[16]。有創機械通氣是新生兒肺出血的重要治療手段，是目前公認的主要方法，但尚無統一的標準通氣模式[17]。常頻機械通氣模式（CMV）可使塌陷的肺泡重新擴張，糾正缺氧，同時壓迫止血，有效降低了新生兒肺出血的病死率，但較高的吸氣峰壓和呼氣末壓極易導致局部肺泡的過度擴張或另一部分肺泡的膨脹不良，且肺泡在高壓力下的反復張開、閉合，可在局部形成高剪切力從而導致繼發性肺損傷[18]。作為一種肺保護性通氣策略，高頻振蕩通氣廣泛應用于新生兒肺出血的救治，HFOV用較高恒定的MAP保持肺泡擴張，同時HFOV的主動呼氣工作模式，將潴留肺內的CO2排出體外，而且HFOV產生的振蕩氣流有利于呼吸道纖毛的擺動，有助于氣道內血性分泌物的排出，繼而縮短出血時間[19-20]。據報道，對于新生兒肺出血，首選HFOV治療肺出血的效果比解救性使用HFOV好[2]。對于新生兒重癥MAS合并肺出血，HFOV聯合豬肺磷脂治療可更好地改善肺功能及預后，縮短治療時間，且安全性高[21]。本研究結果提示，HFOV、HFOV疊加常頻通氣模式均能有效治療新生兒肺出血;觀察組治療后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于對照組（P<0.05）。提示HFOV疊加常頻通氣模式較單純應用HFOV可更快改善肺出血患兒的氧合功能。原因考慮HFOV疊加一定頻率SIMV時，相當于高頻通氣下間歇性地擴張肺，在高頻通氣的平均氣道壓未能完全復張嚴重受壓的肺泡的情況下，使用少量的常頻通氣模式的峰壓打開嚴重受壓的肺泡，能有效改善肺通氣和換氣功能，從而縮短肺出血時間。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組肺出血時間、呼吸機通氣時間、氧療時間、住院時間均縮短，住院費用降低（P<0.05）。兩組氣胸、顱內出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），進一步說明高頻振蕩通氣疊加常頻通氣模式治療新生兒肺出血效果優于單純使用高頻通氣模式;高頻振蕩通氣疊加常頻通氣應用于新生兒肺出血時，氣胸等并發癥發生率并未顯著增加，提示高頻振蕩通氣疊加常頻通氣是一種安全的治療方式。潘維偉等[16]回顧性分析了早產兒肺出血的治療與預后，結果提示使用HFOV治療降低住院期間肺出血早產兒的病死率，但BPD、顱內出血的發生率亦隨之增加。本研究結果顯示，兩組死亡率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。提示高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療的模式并未改善肺出血患兒的病死率。

但本研究為單中心小樣本的研究，研究結果對臨床指導有一定的局限性，高頻振蕩通氣疊加常頻通氣模式治療新生兒肺出血的安全性及有效性仍需大樣本、多中心的隨機對照研究進一步明確。

綜上所述，高頻振蕩疊加常頻通氣治療新生兒肺出血，與單純應用高頻通氣模式相比，可更好改善肺出血患兒氧合功能，縮短肺出血時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間，減少住院費用，且未增加并發癥發生率與死亡率。

參考文獻

[1] FROESE A B，KINSELLA J P.High frequency oscillatory ventilation： lessons from the neonatal/pediatric experience[J].Crit Care Med，2005，33（3 Suppl）：S115-S121.

[2]王華，杜立中，唐軍，等.首選使用高頻振蕩通氣治療新生兒肺出血的臨床效果分析[J].中國當代兒科雜志，2015，17（3）：213-216.

[3]黃靜，林新祝，鄭直.高頻震蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒重型胎糞吸入綜合征并發肺出血的臨床研究[J].中國當代兒科雜志，2016，18（11）：1075-1079.

[4]邵曉梅，葉鴻瑁，丘小仙.實用新生兒學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2019：393-957.

[5] FERREIRA C H，CARMONA F，MARTINEZ F E.Prevalence，risk factors and outcomes associated with pulmonary hemorrhage in newborns[J].J Pediatr（Rio J），2014，90（3）：316-322.

[6] AHMAD K A，BENNELL M M，AHMAD S F，et al.Morbidity and mortality with early pulmonary haemorrhage in prelerm neonates[J].Arch，Dis Child Fetal Neonatal Ed，2019，104（1）：F63-F68.

[7]陳丹，王萌，王欣，等.超低出生體重兒大量肺出血高危因素與臨床特征分析[J].中國當代兒科雜志，2017，19（1）：54-58.

[8]曹孟宸，李娟，孫偉.極低及超低出生體重兒肺出血的影響因素及預后分析[J].中國小兒急救醫學，2017，24（8）：570-575.

[9]馮麗梅，鐘日榮.新生兒早期肺出血危險因素的臨床分析[J].中國醫學創新，2021，18（18）：127-130.

[10]范潔，黑明燕，黃西林，等.一所地市級醫院NICU中新生兒肺出血的高危因素分析[J].中國當代兒科雜志，2017，19（3）：346-349.

[11]郭瑋，李清峰，吳明赴，等.新生兒肺出血危險因素的臨床分析[J].國際醫藥衛生導報，2020，26（2）：162-165.

[12]范文婷，廖偉.新生兒肺出血的相關危險因素分析及防控策略[J].遵義醫科大學學報，2019，42（6）：694-697.

[13]丘小瑩.新生兒肺出血相關危險因素Logistic回歸分析[J].吉林醫學，2020，41（4）：819-821.

[14]蔡琍璇，展愛紅，趙奕懷，等.新生兒肺出血高危因素及早期診斷的臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，22（16）：2211-2214.

[15]楊小鳳，孫斌.新生兒肺出血結局相關的因素分析[J].中國血液流變學雜志，2017，27（1）：83-85.

[16]潘維偉，童笑梅.2007～2016年10年間早產兒肺出血的治療與預后分析[J].中國當代兒科雜志，2018，20（4）：255-260.

[17]王潔舲.新生兒肺出血[J].兒科藥學雜志，2017，23（7）：58-60.

[18]林新祝，賴基棟，呂梅，等.高頻振蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒肺出血的療效觀察[J].中國當代兒科雜志，2015，17（4）：345-349.

[19]翟炳輝，王曉冰.高頻震蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒肺出血的臨床研究[J].臨床醫學，2017，37（7）：130-132.

[20] TERRAGNI P P，ROSBOCH G，TEALDI A，et al.Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，175（2）：160-166.

[21]王兆康.高頻振蕩通氣聯合豬肺磷脂治療新生兒重癥胎糞吸入綜合征合并肺出血的臨床效果[J].廣西醫學，2019，41（10）：1246-1250.

（收稿日期：2022-03-11） （本文編輯：程旭然）