圍術期快速康復護理對腹腔鏡結腸癌切除術后手術結局、疼痛及胃腸功能的影響

尹薇

復旦大學附屬華山醫院腸胃外科，上海 200040

結腸癌是發生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活水平及飲食結構等方面的改變，其發病率呈逐年上升趨勢〔1〕。目前以手術為主的綜合治療仍是結腸癌的主要治療手段，其中腹腔鏡手術具有微創、術中出血少及術后恢復快等優點〔2〕，成為結腸癌的首選手術方式，但術后患者免疫功能、胃腸道功能及軀體功能仍不可避免會遭到破壞，導致患者出現諸多生理及心理應激反應〔3〕。因此，給予結腸癌患者全程優質的護理服務對其術后康復及疾病預后具有重要意義〔4〕。快速康復外科〔5〕是指在圍術期采取一系列有循證醫學依據的優化措施，減輕患者生理及心理方面的應激反應，從而加速患者的術后康復。李羚研究指出〔6〕，在扁桃體切除術圍術期實行快速康復能有效加速患者術后恢復。本研究旨在探討圍術期快速康復護理對腹腔鏡結腸癌切除術后手術結局、疼痛及胃腸功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2019年6月復旦大學附屬華山醫院收治的結腸癌患者80例，隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例，女15例；年齡35～60歲，平均(49.81±7.53)歲；腫瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例；手術部位：右半結腸12例，左半結腸10例，橫結腸18例。對照組男27例，女13例；年齡35～60歲，平均(48.75±8.19)歲；腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例；手術部位：右半結腸11例，左半結腸13例，橫結腸17例。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理學檢查確診為結腸癌；③行腹腔鏡結腸癌切除術；④術前無凝血功能障礙、惡液質等手術禁忌證；⑤知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①既往有腹部手術史；②伴有內分泌或免疫系統疾病；③腫瘤發生遠處轉移；④合并有腸梗阻、腸穿孔及出血等需行急診手術。

1.2 方法

1.2.1常規護理 對照組采用常規護理路徑，包括入院健康宣教、常規術前準備、心電監護、管路護理、疼痛護理、傳統經口進食、鼓勵患者下床活動、出院宣教及定期復診等。

1.2.2圍術期快速康復護理 成立快速康復管理小組，由1名結直腸肛門外科主任醫師、1名手術醫師、1名麻醉醫師、1名主管護師及6名護士組成。由主管護師組織會議，通過查閱相關文獻并結合臨床工作經驗，制定圍術期快速康復護理方案，對相關成員進行快速康復護理培訓，考核合格后進行本次研究，具體內容：(1)術前護理：①通過視頻、PPT及發放宣教手冊等形式宣教快速康復護理相關知識，并詳細講解本次護理方案，對患者提出的疑問與顧慮進行充分解答，取得患者的支持與配合；②通過營養篩查表(NRS2002)〔7〕評估患者營養狀況并建立檔案，對評分<3的患者給予相應營養支持；③督促患者進行肺功能鍛煉，如吹氣球(10 min/次，3～5次/d)及腹式呼吸(10～20 min/次，3～5次/d)等。(2)術中護理：①指導患者術前6 h禁食，并于手術前2 h口服400 ml碳水化合物；②術前不進行常規腸道準備；③手術過程密切監測患者血壓情況，并給予相應收縮與擴張血管藥物；④根據患者實際情況合理放置腹部引流管；⑤術中采用全身麻醉復合連續硬脊膜外腔阻滯麻醉；⑥手術室溫度保持25℃，將腹腔沖洗液及輸入液體加溫至37 ℃后使用，并使用加溫毯等維持患者體溫平衡。(3)術后護理：①待患者麻醉清醒且生命體征平穩后，指導其進行踝泵運動，12 h后若患者無明顯不適，鼓勵其坐起1 min、床邊坐立5 min及床邊站立1 min，術后24 h鼓勵患者按照床邊坐立-床邊站立-小范圍離床-病房內-病區內的順序離床活動2 h，并于術后48 h根據患者耐受情況循序漸進增加活動強度；②患者麻醉清醒后指導其漱口，6 h后指導其遵醫囑少量多次進水及咀嚼口香糖，并于24 h后盡早拔導尿管；③術后第1天開始流質飲食，逐漸過渡至半流質，直至恢復正常飲食，期間視患者有無消化道癥狀對飲食進行適當調整，并于腸道蠕動恢復后盡早給予腸內營養支持；④教導患者疼痛數字評分法(NRS)〔8〕,對NRS評分<4分的患者給予轉移注意力、音樂療法及深呼吸等心理護理，對NRS評分≥4分的患者及時上報醫師，并給予多模式鎮痛方案進行鎮痛處理；⑤患者出院時強調保持康復鍛煉及定期復診，指導其保持健康生活習慣，并定期通過微信、電話等形式進行院后隨訪。

1.3 觀察指標

①統計兩組患者術后并發癥發生例數，包括肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔出血及切口感染。②通過疼痛NRS評分〔9〕比較兩組患者術后疼痛情況，總分10分，其中0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛。③統計兩組患者胃腸功能進行比較，包括首次排氣時間、首次排便時間及恢復普食時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術結局

觀察組患者術后并發癥的總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術結局比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者術后疼痛評分

觀察組患者術后不同時間點VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛(分，

2.3 兩組患者胃腸功能情況

觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間及恢復普食時間均顯著少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能情況

3 討論

結腸癌使好發于直腸與乙狀結腸交界處的消化道惡性腫瘤，其發病率占胃腸道腫瘤的第3位〔10〕。由于結腸癌早期癥狀并不明顯，患者確診時多數已發展至中晚期，患者由于腫瘤的長期消耗，機體免疫水平長期處于較低水平，嚴重影響患者的預后〔11〕。同時由于手術對患者腸道的部分切除及吻合，對其消化道正常功能及內環境造成一定影響，導致術后出現消化道正常功能的缺失及腸道功能的減退〔12〕。有研究指出〔13〕，胃腸功能對患者的術后康復發揮至關重要的作用。此外，疼痛是手術患者常見不適癥狀，其不僅會引發各種并發癥，還會導致患者由于不能耐受疼痛而抵觸離床活動，而長期臥床會進一步影響患者術后胃腸道功能的恢復〔14-15〕。

快速康復理念是種基于循證醫學證據的多學科協作護理模式，近年來被廣泛應用于臨床護理路徑中。本研究基于快速康復理念，改變醫護人員傳統圍術期護理觀念，制定結腸癌圍術期快速康復護理路徑，通過術前向患者講解相關知識，取得患者的配合，并通過營養篩查表評估患者營養狀況，給予相應營養支持，以改善患者營養狀況；術中優化術前準備、手術流程及手術室環境等，最大限度減輕患者的應激反應；術后指導患者盡早進行離床活動早期經口進食水，有利于維持患者營養水平，提升患者免疫機能，促進胃腸道功能的恢復，而多模式鎮痛方案能有效減輕患者的疼痛感受，提升患者的耐受力，進一步促使患者早期下床活動，從而加速其康復進展。許鵬等〔16〕的研究發現，ERAS能夠降低胰十二指腸切除術患者術后焦慮狀態，加速病人康復，并不增加術后相關并發癥。以上均說明，將快速康復護理應用于腹腔鏡結腸癌切除術的圍術期護理中是安全有效的。

本研究結果顯示，實施圍術期快速康復護理后，觀察組患者術后并發癥的總發生率顯著少于對照組，說明患者的手術結局得到極大改善；觀察組患者術后不同時間點疼痛VAS評分均顯著低于對照組，說明患者術后疼痛得到有效緩解；觀察組患者術后首次排氣時間、首次排便時間及恢復普食時間均顯著少于對照組，說明患者術后胃腸道功能得到有效恢復。這也與章丹坤等〔17〕的研究結果相符，即快速康復護理在圍術期的應用,可有效促進胸腹腔鏡聯合食管癌手術病人康復,加快術后排氣,減少術后并發癥發生率,縮短住院時間。

綜上所述，基于圍術期快速康復護理能有效改善行腹腔鏡結腸癌切除術患者的手術結局，減輕患者術后疼痛癥狀，促進患者術后胃腸道功能恢復，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突