細節管理在血液透析患者中的應用

梅倩

海軍軍醫大學上海長征醫院腎內科血透室，上海 200003

各種慢性腎病持續發展的共同結果是慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)，由腎功能和結構受損各種因素引起，其病情復雜、癥狀多樣、治療困難，且預后不佳〔1〕。隨著當前社會經濟的發展和人口老齡化的加劇，CRF維持性血液透析患者的數量在不斷增加〔2〕。血液透析期間的強化護理管理可以顯著改善患者的生活質量,大大提高患者對護理工作的滿意度，減少并發癥的發生〔3〕。細節管理是一種新型的護理模式，使患者能夠樹立正確的觀念，對疾病有科學而系統的理解，消除不良情緒并以積極的態度做出反應，從而減少并發癥的發生〔4〕。同時，細節管理模式是一種以標準化結果和管理為指導的護理方法，具有較高的安全性〔5〕。通過在透析前、透析中和透析后的詳細管理，護理工作更具針對性，具有可預測性和可行性〔6〕。本文擬探討細節管理在血液透析患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月海軍軍醫大學上海長征醫院收治的于腎內科行血液透析治療的尿毒癥患者100例為研究對象，采用隨機數字法分為A組和B組，各50例。納入標準：①病情較穩定，血液透析治療>3個月；②患者知情同意且接受隨訪，隨訪期間存活。排除標準：①患有其他器官嚴重疾病者，②治療依從性差者，③精神障礙史患者。為了避免組間差異，其中A組為2018年1～12月予常規護理，B組2019年1～12月在此基礎上予細節管理。患者年齡36～67歲，平均(42.0±6.3)歲。兩組患者的一般資料(包括年齡、性別、身高、體重、病程、一般狀況、治療方案、家庭條件、婚姻狀況、透析時間長短等)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組采用常規護理，具體包括：入院指導，監測生命體征，并發癥預防等。B組在A組常規護理基礎上采用細節管理，根據醫院的實際情況，討論并制定護理干預措施和評估指標，并提交給專業護理團隊實施，包括：①透析前護理：血液透析前，護理人員應注意選擇彈性良好、粗而直的血管進行穿刺。一些患有終末期糖尿病腎病的患者尚未了解血液透析治療。為了改善血液透析治療患者的協調性，護士應根據晚期腎病患者的病情解釋其發病機理、常見并發癥和血液透析治療方法。在血液透析治療過程中，護理人員需要注重對穿刺血管的管理，盡可能地一次性成功穿刺，以減輕終末期腎病患者的痛苦〔7〕。②健康教育：向患者解釋有關疾病的知識，并以各種易于理解的方式向患者及其家屬解釋其原理、目的、治療、危險因素和預防措施。讓家人積極配合患者護理和相關治療。組織患者參加健康知識講座，并使用不同的教學方法使患者能夠正確治療疾病。③心理管理：大多數患者在長期血液透析下會有不同程度的不良情緒，依從性差且態度消極。在此基礎上，護理人員應為患者提供適當的心理咨詢，使患者充分了解血液透析對疾病發展的重要性，消除不良情緒，并積極配合護理和治療。護理人員應盡快與患者溝通，了解其不良情緒的具體情況，并從家人那里了解患者的家庭環境，然后進行咨詢工作。首先，強調醫院的治療水平，減輕疾病引起的恐懼，減輕患者的身心負擔。每周透析不僅增加了患者的經濟負擔，而且增加了他們的心理負擔，導致生活質量下降。護士必須耐心、細致、和諧地為患者講解，對存在不良心理狀態的患者進行及時的糾正。護士和患者之間建立良好的護患關系，使患者保持健康的心態并增加治療的依從性。④透析中細節管理：穿刺血管時，護理人員應嘗試一次成功穿刺，動靜脈穿刺點最好不要在同一血管上，以免影響血液循環。護理人員應注意保護患者的血管，告訴患者不要大力移動瘺管部位，以防休息時壓迫四肢內側，并確保瘺管皮膚清潔。護理人員在患者進行血液透析過程中，必須注意觀察患者是否不舒服，存在異常情況需要及時處理〔8〕。⑤透析后細節管理：為防止血液透析后出現高血壓和血管并發癥，護理人員應消除患者的疑慮，耐心地解釋血液透析后發生高血壓的原因，建議患者改變不良習慣，采取正確的飲食方式，并正確生活休息，嚴格控制患者的血壓水平。護理人員還應指導患者按照醫生的指示及時服藥，并與醫生合作進行降壓治療。護理人員應防止患者發展為低血壓，提醒患者控制體重，防止迅速增重的情況發生。⑥出院指導：要求主管護士為患者實施出院教育和用藥指導。解釋服用相關藥物的目的，教患者學習如何判斷瘺管是否通暢；局部瘺管穿刺后的正確治療會引起局部出血，血腫和炎癥；避免進行任何會影響四肢循環的手術；囑患者經常監測血壓，應適當服用降壓藥以確保血液供應，否則會導致內瘺栓塞和閉塞。⑦飲食護理：囑患者盡量優質蛋白質飲食，如多食雞蛋、瘦肉、牛奶等。可添加少量植物蛋白，如豆腐。進食易于消化、清淡且易于排便的食物。避免油膩、辛辣食物，少食多餐，選擇低鹽、低脂、低膽固醇的食物。引導患者限制鹽的攝入量，并保持水和電解質的平衡。

1.3 觀察指標

①護理后1個月比較兩組的自我效能感，采用一般自我效能量表(General Efficacy Scale，GSES)評估兩組患者干預后的自我效能情況。該量表采用4分制，每個項目評分為1～4分。得分越高、自我效能感越強。②護理后1個月比較兩組護理后患者生活質量情況，采取生活質量調查問卷(QOL-C30)來進行評分，評分內容包含軀體功能評分、認知功能評分、社會功能評分和情緒功能評分。每個項目為4個維度。滿分為100分，分值高生存質量佳。③護理后1個月比較兩組抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)的評分情況。該表為應激反應抑郁和焦慮的相關指標。隨訪1個月時發放調查評分表對兩組進行比較，所有隨訪表均回執。具體評分標準：SDS評分>72分為嚴重，63～72分為中度，53～62分為輕度，<53分為無；SAS評分>70分為嚴重，60～69分為中度，51～59分為輕度，<50分為無。④護理后1個月比較兩組醫學應對方式的測量表(Medical Coping Measurement Questionnaire,MCMQ) 評分情況。該表共20道題，內容包括面對、回避、屈服，對其應對情況進行測評。⑤護理后1個月采用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)對兩組患者自我護理能力進行比較。內容包括自我護理概念、自護責任感等內容，共43個條目，每個條目0～4分，總分為172分。得分高自我護理能力強。⑥護理后1個月患者來醫院復查的兩組患者進行疾病知識認知調查。采用該院自制調查量表根據健康教育的內容進行設定。包括導管自我保健、飲食、日常活動、皮膚護理等健康教育內容，共10個問題，每個問題為1～5分，分數高則知識掌握程度好。45～50分為掌握，35～45分為了解，<35分為差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的GSES評分比較

干預后B組GSES評分高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的GSES評分比較(分，

2.2 兩組患者的QOL-C30評分比較

護理后A組各項QOL-C30評分均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的QOL-C30評分比較(分，

2.3 兩組患者的SDS及SAS評分比較

護理后A組SDS及SAS評分高于B組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的SDS及SAS評分比較(分，

2.4 兩組患者的MCMQ評分比較

護理后的B組面對評分高于A組，回避及屈服評分低于A組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的MCMQ評分比較(分，

2.5 兩組患者的ESCA量表評分比較

護理后A組ESCA量表評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的ESCA量表評分比較(分，

2.6 兩組患者的知識掌握程度比較

B組知識掌握程度高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者的知識掌握程度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 CRF的護理

CRF主要治療方法是血液透析，在實施詳細管理的過程中，首先要加深護理人員對疾病的了解，從而利用專業知識向患者進行分析和解釋，減輕患者的壓力，增強治療的信心〔9〕。其次，在CRF護理過程中，應加強宣教，加強并發癥的預防，總結常見并發癥的原因，從而制定護理策略，采取更加合理有效的方法來改善。而且這種治療方法往往需要很長的時間，在治療過程中，患者較易出現不適癥狀，所以要求護理人員提高專業知識以及職業素養來為患者提供更優質的護理服務〔10〕。

3.2 細節管理

細節管理是指識別、分析、補充、完善、擴展的護理路徑模式，而不是實施管理策略，這可以提高整體護理質量。護理工作本身是一項相對苛刻的工作〔11-12〕。在實踐中，如果要做好護理工作，就必須加強詳細的管理，可以大大提高患者對護理工作的滿意度，并減少并發癥的發生。細節管理是一種新型的護理措施。其主要護理方向是規范管理。在特定的護理工作中，可以精確到每個細節，以確保患者獲得更詳細的護理服務〔13〕。

3.3 細節管理的應用可提高CRF透析患者的自我效能感

護理人員在護理工作中根據CRF患者的具體情況，有針對性地進行護理，并通過合理的方式緩解患者的不良情緒，可以有效提高患者的自我保健水平和能力。由于患有晚期腎病的患者經常伴有焦慮、抑郁、絕望和其他不良心理，因此本研究護理人員需要為患者提供必要的心理護理，向患者介紹血液透析的作用和優勢，并與患者進行溝通，掌握患者情緒不良的主要原因。本研究結果表明細節管理通過合理的護理指導提高了患者的治療信心，從而提高了患者的自我效能感。

3.4 細節管理的應用可提高CRF透析患者的生活質量

細節管理對透析患者的心理負擔有明顯的作用，在此基礎上通過健康教育以及對患者進行相應的社會支持，來提高患者的自我護理能力，本研究結果得出B組患者在護理后自我護理能力明顯優于應用常規護理的A組患者，患者自我護理能力的提高也可以大大地提高自我效能感，從而提高了生活質量。本研究結果也證實了這一點，這與國內的一項研究結果相似〔14〕。

綜上所述，細節管理可以有效改善透析患者的負性情緒，提高生活質量。

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