護理專案在骨科病區(qū)頸椎病患者術后軸性疼痛中的應用

李慧 朱亞光 朱霄霄 蔣利平 嚴雅蘭

廣東三九腦科醫(yī)院骨科，廣州 510510

頸椎病臨床又稱“頸椎綜合征”，指的是頸椎退行性病變進而引起的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為頸背疼痛、僵硬、活動障礙等，現(xiàn)臨床針對該病的治療主要以手術配合科學合理的康復訓練，但諸多研究發(fā)現(xiàn)，手術雖可盡快改善其臨床癥狀，卻存在較為嚴重的并發(fā)癥〔1〕。其中頸椎軸性癥狀是手術術后頸椎前凸減小等引起的一種嚴重并發(fā)癥，患者頸部及肩背部疼痛、酸脹、乏力，嚴重影響其生活質(zhì)量〔2〕。因此，為降低患者術后頸椎軸性癥狀發(fā)生率，科學合理的護理措施尤為重要。常規(guī)護理模式干預過程較為被動，效果不佳，護理流程死板，患者干預依從性較差，不利于預后〔3〕。而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進步，其干預方法也逐漸增多，其中護理專案則是針對以往護理過程存在的問題及困難，并給予科學方法干預，可直接提高護理質(zhì)量，有助于患者早日回歸社會〔4〕。本研究旨在探究護理專案在改善骨科病區(qū)頸椎病患者術后軸性疼痛中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月廣東三九腦科醫(yī)院收治的骨科病區(qū)頸椎病患者102例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。納入標準：①術前表現(xiàn)為頸部疼痛、運動障礙、軀干受限等，且影像學顯示頸椎多節(jié)段脊髓受壓，明確診斷為頸椎病，并于該院接受單階段頸椎前路椎管減壓植骨融合術治療者；②麻醉方法均采用全麻插管，且手術由統(tǒng)一醫(yī)師執(zhí)行者；③患者自愿簽署知情同意書者；④臨床檢查資料完整不影響干預效果判斷者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者；②意識不清醒或生命體征不穩(wěn)定者；③無法獨立完成量表及問卷等填寫者；④合并頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎腫瘤者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。兩組患者性別、年齡、病程、致病因素、手術方法等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預：待患者入院后給予一次性健康知識宣教，向其介紹手術流程的同時并詳細講解術后相關并發(fā)癥發(fā)生可能，術前指導其掌握俯臥位及頸部屈伸鍛煉方法，并了解患者清醒狀態(tài)下的頸椎部位可達到的自然屈伸范圍，以便手術過程中的姿勢擺放。實施手術后應平臥4～6 h，并嚴格按照無菌操作實施護理措施，手術區(qū)域墊適宜大小的軟墊，有利于壓迫止血，術后24～72 h則可拔出引流管。術前、術后給予神經(jīng)功能、頸椎運動功能等方面的評估，佩戴硬質(zhì)圍領固定3個月以上，對出現(xiàn)異常結(jié)果的患者給予上報，與臨床醫(yī)師共同制定處理措施。術后護理人員應主動了解患者對自身疾病及術后并發(fā)癥的相關看法，采用通俗、易懂的語言向其介紹術后注意事項，并囑咐患者家屬多配合，出院后一旦發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥可通過電話隨訪或復診的方式及時反饋。觀察組在對照組能基礎上實施護理專案干預：(1)成立護理專案小組：團隊成員包括管理經(jīng)驗豐富的護士長2名，具有良好溝通能力及臨床豐富經(jīng)驗的骨科專科護士5名，并安排持有心理咨詢證書的護理人員1名，康復訓練治療師1名，共同參與護理指導。科室1次/w定期開展護理專案專業(yè)培訓，以便全體護理人員均能完全掌握分級護理實施方法，并參考《頸椎病的手術治療及圍術期管理專家共識(2018)》〔5〕作為操作培訓主要內(nèi)容，而暨南大學出版社出版的《護理專案改善方法與案例》〔6〕教材作為輔助，培訓內(nèi)容包括頸椎病病因、護理流程、注意事項等，并采用自擬問卷的形式進行現(xiàn)場考核，由具有豐富臨床經(jīng)驗的護士長帶領，綜合頸椎病患者普遍的心理狀態(tài)、個體化病情發(fā)展、發(fā)生頸椎軸性癥狀風險性等信息，共同制定護理計劃。(2)分析原因：主要通過頭腦風暴、查閱文獻、分析以往經(jīng)典案例等方式，護理人員事先對患者的個人信息做好充分準備，分析骨科病區(qū)頸椎病患者術后發(fā)生頸椎軸性癥狀的危險因素，包括：①手術因素：頸椎病患者治療手術方法較為多樣，而不同術式術后頸椎軸性癥狀發(fā)生風險不一。②人為因素：現(xiàn)臨床護理人員缺乏對預防頸椎軸性癥狀的相關知識，患者及護士對其重視度低，病情發(fā)展無法及時得到處理。③術后康復訓練方法：早期功能訓練對頸椎功能及神經(jīng)功能的恢復均有積極意義，但不合理的康復方法不僅不利于患者術后恢復，嚴重者可能引發(fā)神經(jīng)功能障礙或其他并發(fā)癥等。(3)制定護理方案：考慮頸椎病病因與日常生活方式、坐姿、工作時間與性質(zhì)等均有關，護理人員需定期對患者及家屬普及頸椎病相關知識，術后避免長時間低頭，工作需要者則坐立時盡量保持脊柱正直，注意間隔休息，1次/w，當周未能參與講座的患者可另外安排時間。護理人員根據(jù)患者術后神經(jīng)功能及運動功能情況制定護理流程圖，術前護理人員可給予心理疏導，降低患者術前恐懼、消極情緒，以獲得患者的充分合作，由責任護士給予對抗思維訓練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念提高患者治療信心。指導其如何正確地床上排便，并告知深呼吸、有效咳嗽的方法，有利于患者肺通氣量的提高。頸前路手術在椎間撐開過程中應控制其間隙高度為2～6 mm，確定扭力明顯增加的時刻維持椎間高度，一方面可得到理想的穩(wěn)定性，另一方面有助于降低周圍軟組織損傷，而頸后路手術術后頸椎軸性癥狀發(fā)生風險較大，需引起重視，術中可微型鈦板行“開門”側(cè)固定，避免傳統(tǒng)剛性固定對關節(jié)囊的損傷。術后6 h則采用“軸滾式”翻身進行床上活動，待其清醒后則密切關注其肢體活動情況，若出現(xiàn)肢體活動障礙，則考慮可能與血腫導致的壓迫脊髓有關，需及時報告醫(yī)師早做處理。術后24 h可針對其手術區(qū)域進行冰敷，降低其出血、充血風險，且有利于神經(jīng)末梢敏感性的降低，一定程度上減輕術后疼痛，而72 h后則可給予熱敷及穴位按摩，利用溫熱效應促進局部血流狀態(tài)的同時，減輕水腫及組織缺氧程度，有利于功能恢復。術后康復功能訓練計劃的制定需根據(jù)患者的生理曲度、神經(jīng)功能、靜止穩(wěn)定性等多方面綜合判斷，在醫(yī)師的判斷下應盡早頸圍領，開始功能訓練，患者術后蘇醒后可在護理人員的指導下進行頸肩部位的等長收縮鍛煉，10 s/次，10次/組，10組/d，協(xié)助其進行頸肩擺放及被動關節(jié)活動，2次/d，5次/組，循序漸進由被動訓練到主動訓練，待術后2 d既可開始進行擴胸運動，以患者耐受為標準，指導患者進行翻身、坐立及橋式運動，坐立時床頭可逐漸抬高，輔助患者進行坐立，2次/d，20 min/次。術后3 d即可給予局部按摩，主要進行主動運動，雙手反復握拳并抓空，開始坐位平衡及關節(jié)訓練，訓練項目以日常生活活動為主，可帶領患者進行穿衣、戶外行走、梳妝等活動，盡早讓患者接觸社會活動。后期可根據(jù)患者上肢功能恢復情況給予肢體活動的調(diào)整，指導其站立、頸椎屈伸及坐直挺胸的正確方法，逐漸訓練至患者頸部肌力恢復至正常水平。待出院時向其再次介紹頸椎病術后并發(fā)癥等相關知識及注意事項，并告知其出院后亦可登錄官網(wǎng)，于住院期間相同觀看相關視頻，有任何問題可在視頻下方或微信公眾號留言，相關護理人員24 h在線解答，強調(diào)持續(xù)功能鍛煉的重要性，并1次/月定期電話隨訪，核實神經(jīng)功能恢復情況及日常鍛煉落實情況，告知患者若出現(xiàn)任何不良事件應及時反饋，以便干預人員采取措施或預約復診時間。兩組患者均于術后3個月于該院進行復診。

1.3 評估標準

1.3.1自我管理能力 分別于入院時、術后3個月，由護理人員協(xié)助患者采用成年人健康自我管理能力測評工具(the Rating Scale of Health Self-Management Skill for Adult,AHSMSRS量表)〔7〕評估兩組患者自我管理能力的變化，該量表包括3個分量表，分別為自我健康管理行為、自我管理認知及自我管理環(huán)境，共38條目，采用Likert 5級評分，3項評分得分范圍為14～70分、10～50分及14～70分，總分為38～190分，得分越高表明患者的健康自我管理能力越好。

1.3.2生活質(zhì)量 分別于入院時、術后3個月，由護理人員協(xié)助患者采用生活質(zhì)量綜合評定(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)量表〔8〕評估其生活質(zhì)量改善情況，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.3.3頸椎軸性癥狀相關指標 其診斷標準為：術后頸項部及肩背部局部疼痛，并伴有腫脹、僵硬、痙攣等，于受熱時緩解，受涼后加重。疼痛評分于術后3個月由患者自主采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)〔9〕評估，即在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示強烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛感受，由0到測試距離即為患者得分。其嚴重程度分級按照吳麗等〔10〕研究中的規(guī)定，分為：優(yōu)，頸部及肩背部無疼痛感；良，日常無明顯疼痛，受涼后輕度疼痛，但不影響活動，無需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；一般，疼痛癥狀<100 d/年，頸部存在壓痛癥狀，其日常活動稍受影響，需服用鎮(zhèn)痛藥物；差，疼痛癥狀>100 d/年，鎮(zhèn)痛藥物控制效果不佳，仍疼痛明顯。

1.3.4人體功能性障礙程度 分別于入院時、術后3個月，由護理人員采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA評分)〔11〕評估兩組患者的人體功能性障礙程度，該量表包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能4個維度，總分0～29分，得分越低表示其功能障礙越嚴重，改善率=(術后3個月得分-入院時得分)/(17-入院時得分)，治愈：改善率為100%，顯效：60%<改善率<100%，有效：25%≤改善率≤60%，無效：改善率<25%；總改善率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

對比兩組患者入院時、術后3個月的自我管理能力(AHSMSRS量表)及生活質(zhì)量(GQOLI-74量表)變化情況，并記錄其術后3個月內(nèi)頸椎軸性癥狀發(fā)生率及干預后的軸性疼痛評分(VAS量表)、嚴重程度分級、人體功能性障礙程度(JOA評分)改善情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我管理能力比較

術后3個月，兩組患者AHSMSRS量表(自我健康管理行為、自我管理認知、自我管理環(huán)境)中各維度評分及總分均較入院時顯著上升，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AHSMSRS量表評分比較(分，

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

術后3個月，兩組患者GQOLI-74量表(軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài))各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者GQOLI-74量表評分比較(分，

2.3 兩組患者頸椎軸性癥狀發(fā)生率、VAS量表評分及嚴重程度分級比較

觀察組患者干預過程中頸椎軸性癥狀發(fā)生率及干預后的VAS評分明顯低于同期對照組，且兩組頸椎軸性癥狀嚴重程度分級比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者頸椎軸性癥狀發(fā)生率、VAS量表評分及嚴重程度分級比較(分，

2.4 兩組患者JOA評分改善率比較

經(jīng)干預3個月后，兩組JOA評分分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組總改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者JOA評分改善率比較〔n(%)〕

3 討論

針對頸椎病的治療，臨床主要以非手術治療為主，大部分患者病情發(fā)展可得到良好的控制，但針對頸椎多節(jié)段脊髓受壓的患者藥物治療效果不佳，需行各類手術治療，較為常見的有頸椎后路術、頸椎前路術等，而值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，其中后路術術后45.00%～85.00%不等的患者會發(fā)生軸性癥狀，而前路術術后發(fā)生率為37.30%，患者出現(xiàn)不同程度的人體功能性障礙，頸部、肩部等部位疼痛明顯，可延續(xù)至頭頂，不僅不利于患者預后，且給其帶來的心理、生理雙方面的痛苦不言而喻〔12〕。隨著臨床對頸椎病術后軸性疼痛發(fā)生的研究，發(fā)現(xiàn)其可能與手術導致術后頸椎總活動度、頸椎曲度、椎間隙高度等均有關。因此臨床一方面需嚴格把控手術方式的選擇，降低術中對組織結(jié)構的損傷，另一方面術后康復功能訓練亦同樣重要，早期功能訓練確可提高手術效果。

目前，臨床針對頸椎病患者的護理過程中更在意對患者癥狀的改善，而非功能的訓練，無法起到理想的干預效果，易使患者及護理人員陷入被動的護理狀態(tài)中。一方面護理人員無法充分發(fā)揮其自身專業(yè)知識，另一方面患者接受長期被動護理，對自身疾病及護理過程了解度低，一旦護理效果不佳則易產(chǎn)生抵抗心理，進而不配合治療，不利于臨床功能的開展〔13〕。本文采用護理專案模式運用于頸椎病患者的護理措施中，發(fā)現(xiàn)其不僅可有效提高患者的自我管理能力，從而改善其人體功能性障礙程度及生活質(zhì)量，還有利于軸性癥狀發(fā)生風險的降低，證明此種方法的臨床有效性。陸秋芳等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，將該護理方法運用于急性腦卒中吞咽功能障礙患者的康復治療中，可有效提高患者疾病相關知識掌握度，有利于降低肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果較為一致。

護理專案可看作管理手段的一種，是其基層護理人員晉升的必備技能之一，近年來得到廣泛關注，但有關該護理方案在頸椎病患者中的開展報道嫌少〔15〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后的自我管理能力得到明顯提升，可能是因為常規(guī)護理干預全程患者依賴性過強，醫(yī)護人員屬于主導者，且健康宣教僅涉及門診一次性，無法引起患者重視，而該護理模式通過護理人員專業(yè)的心理疏導及思維培訓，從患者本身出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題出發(fā)，找到根本解決方案，摒棄傳統(tǒng)護理方案“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思維，進而直接性樹立患者治療的信心，自主掌握正確的康復方法，達到護患關系平衡，在此過程中護理人員僅需輔助患者明確目的性，一方面降低護理工作壓力，另一方面提高患者處理心理問題及行為偏差的能力，進而提高其自我管理能力。目前骨科病區(qū)護理人員平均素質(zhì)不等，工作壓力普遍較大，若無法得到有效的管理，患者術后并發(fā)癥較多，且考慮骨科術后恢復周期長，影響其生活質(zhì)量。而本研究將其作為觀察指標，結(jié)果顯示，觀察組干預后的生活質(zhì)量得到顯著改善，分析原因，這一結(jié)果的發(fā)生則歸功于護理專案將護理流程從“處理”轉(zhuǎn)至“預防”，給予護理人員專業(yè)培訓，使其充分掌握透過表面看本質(zhì)的技能，分析其術后出現(xiàn)軸性疼痛的原因，并發(fā)揮不同職位的專業(yè)技能，做到各司其職，有利于整體護理質(zhì)量的提升，進而提高患者生活質(zhì)量。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者干預后的頸椎軸性癥狀發(fā)生率及嚴重程度明顯低于對照組，且更有利于人體功能性障礙的改善，分析原因，以往常規(guī)護理流程中護理人員對頸椎病術后軸性疼痛重視度低，且相關護理流程不夠完善，患者無法享受規(guī)范化護理干預，普遍出現(xiàn)癥狀后才給予處理，不利于預后，而該干預模式主要通過分析以往臨床經(jīng)驗、頭腦風暴等途徑找尋發(fā)生軸性疼痛的主要原因，從而建立系統(tǒng)化的護理流程，激發(fā)護理人員潛在能力，并結(jié)合患者的有效行為，達到最小投入，最大產(chǎn)出的結(jié)果，是護理工作有章可循，重于“預防”，進而有效降低術后軸性疼痛發(fā)生率。通過從現(xiàn)階段的問題入手，共同制定護理目標，使護理過程透明化，患者可在此過程中得到成就感，進而主動配合護理人員完成布置的作業(yè)任務，不斷強化訓練以此提高頸椎功能。

綜上所述，給予骨科病區(qū)頸椎病患者護理專案模式干預，不僅可提高其自我管理能力，且還可有效降低術后頸椎軸性癥狀發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，從而促進康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突