個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單在連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦中的應用

王娜娜 何曉娟

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產一科 221000

自然分娩與母乳喂養(yǎng)已日趨成為孕婦分娩哺乳最佳途徑，但臨床由于分娩過程不可避免的子宮平滑肌收縮、宮頸擴張引發(fā)持續(xù)性疼痛，使產婦出現(xiàn)恐慌、緊張等情緒〔1-2〕，實施連續(xù)硬膜外藥物鎮(zhèn)痛是以助產士為主導，采取經(jīng)硬膜外腔中于局部麻醉藥注射入硬膜外間隙阻滯麻醉，起到良好鎮(zhèn)痛效果而被廣泛應用〔3-4〕。目前，中華醫(yī)學會產科學組專家針對新產程標準指出促進自然分娩及助產護理服務質量要求新解讀，認為以助產士主導分娩鎮(zhèn)痛過程，需以常規(guī)觀察監(jiān)測、輔以心理支持等，設置更規(guī)范化、高效、有序

化的助產服務模式〔5-7〕。臨床助產護理路徑順應上述服務質量需求、對工作流程標準化設計與優(yōu)化，與Dinesh等〔8〕提出護理路徑設計可確保規(guī)范化管理結論一致。查閱國內相關文獻，發(fā)現(xiàn)針對助產領域模擬護理路徑研究較多，但行路徑化全程助產服務觀察，并根據(jù)個體化產婦基礎知信行、心理情況采取標準化統(tǒng)一干預對策較少〔9-10〕。本研究經(jīng)過個體化助產服務路徑加產程管理單精心設計，對行連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦進行全程助產療護與觀察記錄，探究其對產婦分娩配合度、分娩結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年1～6月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產房行連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦59例為研究對象(觀察組)。納入標準：①初產婦，孕周均在37～42周；②麻醉鎮(zhèn)痛后VAS評分≤3分；③產前符合WHO制定低危孕產婦診斷標準〔11〕；④麻醉后無顯著不良反應或并發(fā)嚴重妊娠癥狀。排除標準：①發(fā)生胎位異常，或胎兒窒息、宮內窘迫等不良現(xiàn)象者；②患復雜軟產道裂傷者；③存在習慣性流產史者；④存在溝通或認知障礙者。將2019年7～12月收治的產婦作為對照組59例。對照組產婦平均年齡(29.03±2.74)歲；平均孕周(39.62±1.28)周；新生兒出生體重2 704～3 961 g，平均(3 314.70±380.51)g。觀察組：產婦平均年齡(29.62±2.29)歲；平均孕周(39.48±1.51)周；新生兒出生體重2 790～3 972 g，平均(3 315.73±379.58)g。兩組產婦與胎兒基本信息比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦均在規(guī)律宮縮伴子宮頸口擴張2～3 cm時候予以硬膜外穿刺。遵醫(yī)囑連續(xù)椎管內泵入規(guī)定劑量“舒芬太尼+羅哌卡因+生理鹽水”，泵速8～12 ml/h，待宮口擴張8 cm開始減量至開全后行最小劑量或直接停藥，分娩環(huán)境(待產室和產房)均家庭化布置，配有分娩球等器具，全程指導勻速呼吸〔12〕。

對照組：予以常規(guī)麻醉前后、產程中、產時與產后2 h內全程全方位予以產婦助產與支持護理，內容包括密切評估檢測、麻醉或用藥副反應觀察、專業(yè)護理、基礎干預、體位與活動、舒適于營養(yǎng)、宣教與心理指導等多領域。觀察組：在對照組助產士根據(jù)全程常規(guī)護理與個人經(jīng)驗執(zhí)行基礎上，制定明確路徑單執(zhí)行，在每項完成后打“√”，護士長不定期監(jiān)督、考核、評價助產士執(zhí)行情況，并持續(xù)質量改進。同時，針對不同產程、狀態(tài)產婦，以產婦骨盆特點、承受程度、生理狀態(tài)、產程進度等制定對應待產姿勢、宮縮管理 、產程活動管理、營養(yǎng)管理、不良情緒管理等適宜個體化護理對策，見表1。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產婦分娩方式，包括：自然分娩、藥物引產、剖宮產、產鉗使用。②產婦分娩配合度：由受培訓護理人員對產婦待產與分娩過程對助產士指示與操作配合度，將其分為完全配合(無抗拒行為)、部分配合(部分抗拒行為)、不配合(完全抗拒、不配合護理人員)。③記錄第1產程、第2產程、第3產程時間；產后24 h內出血量(使用容積法+稱重法)〔13〕；泌乳始動時間(兩手指輕擠捏乳頭根部的約旁開2 cm，發(fā)現(xiàn)連續(xù)乳汁溢出時)〔14〕。④統(tǒng)計會陰側切率、產后6 h內排尿困難發(fā)生率(即產婦出現(xiàn)排尿時用力、等待或尿線斷續(xù)、無力等情況)、尿潴留(指膀胱內積大量尿液無法排除，或需留置尿管解除膀胱充盈者)〔15〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單

續(xù)表1 連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單

2 結果

2.1 兩組分娩產婦配合度與分娩方式比較

觀察組自然分娩率高于對照組，且分娩產婦配合度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組分娩產婦配合度與分娩方式比較〔n(%)〕，(n)

2.2 兩組自然分娩產婦產程、產后24 h出血量、泌乳始動時間比較

觀察組自然分娩產婦產程、泌乳始動時間均短于對照組，產后24 h出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組自然分娩產婦產程、產后24 h出血量、泌乳始動時間比較

2.3 兩組產婦會陰側切率、6 h內產后排尿困難率、尿潴留率比較

觀察組產婦會陰側切率、6 h內產婦排尿困難率、尿潴留率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦會陰側切率、6 h內產后排尿困難率、尿潴留率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單運用利于提升產婦分娩配合度

統(tǒng)計顯示，我國連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦認知普遍不足，對宮縮乏力、產程延長易發(fā)生應激反應，與醫(yī)護人員配合度偏低，致使剖宮產率增加〔16〕。本次研究結果，借助個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單可顯著調動配合積極性。助產士根據(jù)路徑單行密切評估檢測、麻醉或用藥副反應觀察、專業(yè)護理、基礎干預、體位與活動、舒適于營養(yǎng)、宣教與心理指導等多領域確切管理，利于緩解身心不安與痛楚，明確鎮(zhèn)痛前、麻醉后回室、產程期間、產后2 h各步驟多項操作，并對個體產婦行對應待產姿勢、產程活動、宮縮及情緒管理等，顯著提升配合度。

3.2 個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單運用利于優(yōu)化分娩方式

本次研究結果表明，個體化路徑管理單應用利于優(yōu)化分娩方式，原因分析可能在于以助產士主導指導產婦不同階段選取最適宜姿勢、安撫手段，如：對于難產傾向且頭盆適應性較差產婦，行對應產程待產姿勢與產程運動，克服局部阻力，提升自身分娩條件等，可最大限度、高效處理貫穿整個分娩過程所有不利因素，諸多形式結合利于科學選取自然分娩方式。

3.3 個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單運用利于縮短產程、減少并發(fā)癥、促進康復進程

有研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉在減輕產婦分娩疼痛應激反應，抑制心輸出量與血壓升高及耗氧量，減少胎盤早剝、心腦血管意外、彌漫性血管內凝血等并發(fā)癥發(fā)生率，確保高安全性表現(xiàn)良好〔17〕。本研究中，實施個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單自然分娩產婦各產程、泌乳始動時間、產后出血量及并發(fā)癥指標均較對照組更優(yōu)，說明上述單子運用可促使康復進程。分析其原因：路徑護理理念對于硬膜外麻醉導致的本體感抑制、盆底肌肉松弛等因素，采用全面評估、加強促泌乳干預、早期按摩刺激增強射乳反射等對策，這與劉淑麗〔18〕的研究指出明確分娩各階段干預可減少藥物干擾、提升療效一致。另外，江秀敏等〔16〕的研究也表明臨床護理路徑，采取貫穿產前產后的標準化宣教，予以持續(xù)信息與心理支持、體位或飲食舒適護理，顯著提升護患信任，這與本研究相符，同時配合個體化產婦待產姿勢及產程運動管理、情緒管理，如針對自行排尿困難等復雜因素產婦予以對應措施，證實有效降低出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。值得重視內容是，助產士遵循單子執(zhí)行個體化標準管理同時，需具備基本評判、變異情況應對專業(yè)知識儲備與思維能力，規(guī)避模式化、生搬硬套形式。

綜上所述，個體化助產服務路徑聯(lián)合產程管理單運用于連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩產婦可提升產婦分娩配合度，優(yōu)化分娩方式，且縮短產程、減少并發(fā)癥、促進康復進程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突