營養支持管理方案在胰十二指腸切除術患者圍術期的應用

丁瑩 張映清 梁光進 梁銀萍 徐江

聯勤保障部隊第920醫院普外科 650031

胰十二指腸切除術(PD)是胰頭部、壺腹部及遠端膽道惡性腫瘤的首選治療方式，包含部分胰腺、臨近十二指腸、部分胃、空腸近端、單管十二指腸球后段以下部分的切除及膽腸吻合、胰腸吻合與胃腸吻合等消化道重建〔1〕。但手術會改變患者正常胃腸、膽胰的解剖結構，加之手術時間長、創傷大及術后并發癥多等，患者術后往往合并不同程度的營養不良〔2〕。相關研究指出，接受PD的患者腫瘤惡性程度較高、術前消化器官受損及膽道梗阻等因素導致超過60%的患者出現營養風險，近一半的患者存在營養不良，而術后因手術應激、消化道重建、長期進食及并發癥等影響，會進一步加重營養不良程度，從而影響患者的手術及預后效果，因此營養不良是PD患者圍術期最為突出的問題〔3-4〕。營養支持是指經口、腸道及腸外途徑為患者補充或提供人體必需的營養素，能有效提高手術耐受力、減少并發癥、控制感染及促進機體康復〔5〕。但有研究指出，圍術期營養支持現狀存在應用率低、過度喂養或喂養不足等問題，導致營養支持無效，甚至對患者的預后產生不利影響〔6〕。本文擬探討營養支持管理方案在胰十二指腸切除術患者圍術期的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2019年5月在聯勤保障部隊第920醫院行PD的胰腺癌患者80例作為研究對象，通過隨機數字表法分為管理組和對照組各40例。納入標準：①年齡≥18歲；②行PD，Child式結腸后胰腸套入式吻合、膽腸吻合，于結腸前行胃空腸吻合；③術中出血量<600 ml；④溝通意識良好，具備正常思維及交流能力；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①既往有腹部手術史的患者，②伴有甲亢、糖尿病及高血脂等內分泌疾病或脂肪代謝疾病的患者，③伴有嚴重心、肝及腎等重要臟器病變的患者，④對營養液過敏的患者。管理組中男24例，女16例；年齡42～70歲，平均(59.38±6.41)歲；病理類型：胰頭癌13例，膽總管下段癌14例，十二指腸乳頭癌10例，壺腹部癌3例。對照組中男23例，女17例；年齡42～70歲，平均(58.74±7.71)歲；病理類型：胰頭癌12例，膽總管下段癌15例，十二指腸乳頭癌9例，壺腹部癌4例。兩組患者的性別、年齡及病理類型等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組圍術期接受常規護理，包括健康宣教、術前準備、常規腸內外營養支持及術后經口進食等。管理組在對照組常規護理的基礎上實施營養支持管理方案。成立營養支持管理小組，由肝膽胰外科主任醫師1名、臨床營養專家1名、主管護師1名及護士組成5名。通過查閱國內外相關文獻，由主管護師組織會議，對營養支持方案進行頭腦風暴式討論，并確立管理策略，在對小組成員進行營養支持相關培訓，考核合格后對管理組實施營養支持管方案，具體內容如下。

1.2.1術前管理 ①入院當日通過營養篩查表(NRS2002)〔7〕對患者進行營養風險篩查，評分≤3分的患者判斷為存在營養風險，采用患者主觀整體評估(PG-SGA)〔8〕進行綜合營養評估，并建立個體營養管理檔案；②通過視頻、PPT及宣傳手冊等形式講解圍術期營養支持相關知識，包含營養支持的重要性、腸內外營養支持、圍術期飲食及運動等內容，并與患者進行一對一溝通交流，了解患者日常飲食行為習慣，引導患者發現自身存在的營養風險及不良習慣，強調配合進行營養支持的重要性；③術前營養狀況良好的患者進行常規營養管理，無需進行營養支持，對于中重度營養不良的患者，由營養支持管理小組全程進行營養支持。

1.2.2術后管理 ①待患者麻醉清醒且生命體征平穩后，鼓勵患者早期經口進食，對于無法自主經口進食的高營養風險患者，需在術后1～2 d內給予腸內營養支持，對于不宜或不能耐受腸內營養支持的患者，應盡早給予腸外營養支持；②采用體重公式計算法及能量計算公式計算患者能量及蛋白質目標需要量，若腸內營養支持攝入能量及蛋白質少于目標需要量的60%，應聯合給予腸外營養支持；③營養支持期間密切觀察患者有無食欲減退、疼痛及疲乏等不適感或不良情緒，告知患者營養支持的重要性、作用及目的，并幫助家屬對飲食方案進行調整，為患者提供專業營養咨詢服務；④患者出院時根據其個人資料、病情、營養支持方式及營養指標等內容建立延續管理檔案，并建立微信交流群；⑤在微信群內推送營養監測、并發癥預防及自我護理等相關知識，引導患者及家屬在群內交流營養支持心得、經驗，并鼓勵其講述遇到的問題，由管理小組成員根據提出的問題進行針對性指導；⑥定期通過電話、微信及家庭訪視等形式進行隨訪工作，了解患者營養狀況、營養支持進展及并發癥等情況，加強家屬與患者之間的溝通交流，鼓勵家屬給予患者更多的支持與鼓勵。

1.3 觀察指標

①采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，檢測血清營養學指標進行比較，包括血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白。②統計兩組患者術后康復情況進行比較，包括首次排氣時間、首次排便時間及住院時間。③統計兩組患者術后并發癥例數進行比較，包括胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃腸功能障礙及吻合口并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血清營養學指標比較

實施營養支持管理方案后，管理組患者血清中血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白含量均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清營養學指標比較

2.2 兩組患者術后康復情況比較

實施營養支持管理方案后，管理組患者術后首次排氣時間、首次排便時間及住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后康復情況比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較

實施營養支持管理方案后，管理組患者術后并發癥例數顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，接受PD患者的死亡率已得到有效控制，但術后并發癥發生率仍高達20%～30%，主要表現為胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空障礙及感染等癥狀〔9-10〕。受術中牽引、麻醉及腹腔組織長時間暴露等因素影響，機體交感神經興奮性增高，導致患者胃腸道動力受到抑制〔11〕。同時，消化道重建后，存在多個新吻合口，改變了機體正常的解剖結構及生理功能，患者消化系統受到較大創傷，破壞了腸道的完整性，從而延緩患者的術后恢復〔12〕。雖然營養支持有利于患者的術后康復，但多為術后的營養支持，忽視了術前的營養風險篩查，國內肝膽胰外科患者中，約25%左右的患者未接受營養支持治療，超過60%的醫護人員從未對患者進行營養風險篩查〔13-14〕。因此，探究一種有效的營養支持管理方案，盡早識別患者存在的營養風險，提供全面、合理的營養支持，對接受PD的患者具有重要意義。

營養支持方式包含腸內營養、腸外營養、腸內外聯合營養及早期經口進食，其中腸內營養是外科術后營養支持的首選方式〔15〕。本研究中，患者入院當日通過營養篩查表對患者營養狀況進行評估，篩查出存在營養的風險(評分≥3分)的患者后，采用PG-SGA量表對其營養狀況進行整體評估，識別存在中重度營養不良的患者，建立個體營養管理檔案，對于術前營養狀況良好的患者只進行常規營養管理，不進行額外營養支持，避免出現過度喂養，對于中重度營養不良患者，由管理小組全程給予營養支持，并加強健康宣教工作，使患者意識到營養支持的重要性，引導其發現自身存在的營養風險及可能造成的不利影響，提升患者的依從性。術后鼓勵患者早期經口進食，根據患者實際情況合理選擇營養支持方式，并通過體重公式計算法及能量計算公式計算患者能量及蛋白質目標需要量，避免出現喂養不足或過度喂養。同時，由于患者術后需經歷禁食-流食-半流食-正常飲食的過渡期，容易出現食欲減退、過早飽腹等感覺，導致飲食攝入量減少，延長飲食過渡期〔16〕，因此需重視患者營養期間的情緒狀況，及時疏導其不良情緒，并為患者及其家屬提供專業營養咨詢服務，幫助患者順利恢復正常飲食。建立微信溝通群，引導患者及家屬互相溝通、鼓勵及分享，有助于管理小組了解其遇到的問題，并進行針對性指導，而通過多種形式進行出院后隨訪，能持續追蹤患者營養支持進展、營養狀況及并發癥等情況。尹捷等〔17〕研究結果顯示，針對PD后患者實施早期腸內營養支持，能夠有效改善患者的營養狀況，加快患者的康復速度，降低醫療費用。

本研究結果說明，合理的營養支持管理方案能有效改善患者的營養狀況，有利于患者術后胃腸道功能的盡快恢復，降低術后并發癥的發生率。這也與呂佳等〔18〕的研究結果相符，即早期腸內營養支持可以改善肝膽胰惡性腫瘤術后化療患者的營養狀況、提高患者的免疫功能、有效降低相關并發癥的發生，從而利于患者預后的改善，加速患者康復。

綜上所述，將營養支持管理方案應用于PD患者的圍術期，能有效改善患者的營養狀況，降低術后并發癥的發生率，有利于促進其術后盡快康復。

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