連續(xù)性腎臟替代療法治療兒童先天性高氨血癥臨床研究

孫思媛， 張瑞雪，宋成榮，張 言，蔡 娜

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

氨基酸是機體構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。作為合成氨基酸的原料，氨在維持機體酸堿平衡的過程中具有重要意義，正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的氨濃度會維持在一個相對較低的水平[1-2]。高氨血癥是臨床上早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為驚厥、嘔吐、厭食以及呼吸加快等，其發(fā)病機制較為復雜，多是由遺傳代謝性疾病引起，也有研究表明外界刺激也會導致高氨血癥的發(fā)生[3-4]。新生兒由于體內(nèi)各代謝器官功能尚未完善，導致代謝循環(huán)能力較低，從而使得體內(nèi)血氨水平較高，并進一步誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，引發(fā)患兒智力低下[5]。先天性高氨血癥主要是由于患兒體內(nèi)尿素循環(huán)發(fā)生障礙或者相關(guān)代謝特異性酶缺陷而發(fā)生的，患兒通常伴有各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要進行早期診斷、正確治療來改善患兒預后，降低病死率[6]。

近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)與臨床實踐的不斷發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)已成為醫(yī)院搶救各科室危急重癥患者的治療措施之一[7]。CRRT主要是通過將體內(nèi)多余水分、炎癥因子以及代謝毒物、廢物等清除出去，維持機體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，進而達到改善血流動力學、治療疾病的目的[8]。相關(guān)研究顯示[9-10]，對危急重癥患者進行CRRT輔以臨床常規(guī)治療，具有顯著的臨床療效，能夠明顯降低臨床病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。腹膜透析、間歇性血液透析與CRRT等血液凈化技術(shù)也開始用于治療新生兒高氨血癥。在2020年發(fā)表的兒童高氨血癥管理共識中提出[11]，CRRT中的連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(Continuous venovenous haemodialysis,CVVHD)模式可用于治療高氨血癥。本研究主要是探究CRRT在治療兒童先天性高氨血癥中的臨床應用，為兒童先天性高氨血癥的治療提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2021年6月在本院就診并接受CRRT治療的21例先天性高氨血癥患兒為研究對象，并對患兒的病歷資料進行回顧性收集與分析。病例納入標準：①所有患兒均符合本院對先天性高氨血癥的診斷標準(血氨>200 μmol/L)[12]；②患兒年齡分布在0～10歲；③患兒均進行CRRT治療(血氨>400 μmol/L)且臨床資料完整；④患兒監(jiān)護人對本研究知情同意并積極配合本次研究。排除標準：①患有一過性高氨血癥或者后天獲得性高氨血癥的兒童；②合并有其他遺傳代謝性疾病的患者；③心肝腎功能嚴重異常患兒；④合并有肺部疾病或呼吸疾病患兒；⑤患兒監(jiān)護人依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。研究共納入21例先天性高氨血癥患兒，其中男14例(66.67%)，女7例(33.33%)，共有7例鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(Ornithine transcarbomylase deficiency，OTCD )，5例瓜氨酸血癥(Citrullinemia，CTLN)，5例丙酸血癥(Propionic acidemia，PA)，2例甲基丙二酸血癥(Methylmaloni cacidemia，MMA)，2例希特林蛋白缺陷癥，患兒平均體重為(3062±220)g；21例患兒共進行28次CRRT治療，CRRT平均日齡為(4.8±1.1)d，CRRT平均流轉(zhuǎn)時間為(34±7)h，平均住院時間為(25±4)d，入院時平均血氨為(1116±226)μmol/L，見表1。

表1 21例先天性高氨血癥患兒臨床資料

1.2 治療方法 治療均采用CRRT方法，醫(yī)療設備采用德國費森尤斯多功能血液凈化機、AV paed 濾器及配套的兒童管路，并選用CVVHD技術(shù)將雙腔中心靜脈導管放置于靜脈內(nèi)側(cè)。①采用肝素0.9%生理鹽水對濾器進行預充，同時采用紅細胞懸浮液對管路進行預充；②采用4%的枸櫞酸進行抗凝，劑量設定為5～10 ml/(kg·h)，并根據(jù)實時情況進行相應調(diào)整；③透析液配制選用6～8 mmol/L無水葡萄糖、1.5～2.0 mmol/L Ca2+、110～120 mmol/L Na+、0.8～0.9 mmol/L Mg2+、2.0～3.5 mmol/L K+、110～120 mmol/L Cl-以及800 mmol/L HCO-。將起始血流速度設為3 ml/(kg·min)，起始透析液速度設定為 8000 ml/(h·1.73 m2)；④治療過程中對患兒各項生命體征進行實時監(jiān)測，并根據(jù)其病情進行相應調(diào)整。

在進行CRRT治療的同時，根據(jù)患兒病況進行相應常規(guī)治療。①OTCD：對患兒蛋白質(zhì)的攝入進行停止，并進行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；②MMA：肌肉注射維生素B12，同時靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；③PA：靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；④CTLN：對患兒蛋白質(zhì)的攝入進行停止，并進行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；⑤希特林蛋白缺陷癥：口服門冬氨酸鳥氨酸顆粒，同時改用無乳糖強化中鏈脂肪酸配方奶粉進行喂養(yǎng)。

1.3 收集及觀察指標 ①記錄患兒性別、入院體重、原發(fā)病、CRRT日齡、CRRT轉(zhuǎn)流時間、CRRT轉(zhuǎn)流次數(shù)、住院時間以及入院時血氨等情況；②比較患兒CRRT前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等情況；③比較患兒CRRT前后機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，主要包括pH、Ca2+、Na+及 K+；④比較患兒CRRT前后血氨濃度、乳酸(Lactic acid，LAC)水平以及血小板計數(shù)(Platelet count，PLC)水平；⑤記錄CRRT治療時不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較 與治療前比較，治療后患兒心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等均未發(fā)生明顯改變，差異不具有統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較

2.2 患兒治療前后內(nèi)環(huán)境狀態(tài)比較 與治療前相比，治療后患兒體內(nèi)pH、K+及Ca2+濃度均有明顯改變，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；Na+濃度未發(fā)生明顯改變，與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患兒治療前后內(nèi)環(huán)境狀態(tài)比較

2.3 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較 與治療前比較，治療后患兒血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較

2.4 患兒不良反應發(fā)生情況 21例患兒經(jīng)CRRT治療后，有3例患兒發(fā)生置管處滲血(14.29%)，2例患兒發(fā)生低血壓(9.52%)，總發(fā)生率為23.81%，臨床治療對上述不良反應的發(fā)生均進行了相應的對癥處理；治療過程并未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。

3 討 論

高氨血癥分為先天性高氨血癥與繼發(fā)性高氨血癥，前者的發(fā)病主要是由于尿素循環(huán)中相關(guān)酶缺陷造成，后者則主要是由于尿素循環(huán)以外的代謝異常造成的[13]。血氨作為機體代謝產(chǎn)物之一，其濃度過高會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性。一方面，血氨濃度過高使得谷氨酰胺水平升高，進而導致星形膠質(zhì)細胞發(fā)生損傷，引發(fā)腦水腫；另一方面，高濃度的血氨會對三羧酸循環(huán)的代謝產(chǎn)生影響，導致患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙，嚴重時會對患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的傷害[2]。相關(guān)研究顯示，血氨水平的升高會對抑制新生兒腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，同時會影響神經(jīng)細胞電信號的傳遞，破壞機體內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)[4]。先天性高氨血癥嚴重危害新生兒的生命安全，大多患兒同時會伴有肺炎、感染以及其他代謝性疾病，如不能夠及時對其進行治療，會嚴重影響患兒的臨床轉(zhuǎn)歸及預后[14]。

隨著醫(yī)學的不斷進步發(fā)展，血液凈化技術(shù)在對危急重癥患者的治療中發(fā)揮出了巨大的優(yōu)勢[15-17]。有研究顯示，對于高氨血癥患者而言，兩項透析治療不僅能夠使得機體血氨濃度迅速降低，同時還能夠保持血流動力學以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不良反應的發(fā)生率也有減少[18-19]。對先天性高氨血癥患兒來說，CRRT不僅具有較高的氨清除率，其在維持血流動力學的穩(wěn)定方面明顯優(yōu)于血液透析以及腹膜透析等方式，在治療過程中安全性以及有效性也得到了相關(guān)證實[20-21]。本研究顯示，對先天性高氨血癥患兒采用CRRT進行治療時，治療前后機體的血流動力學以及各離子濃度均保持在穩(wěn)定狀態(tài)，不良發(fā)生率低，且治療后患兒的血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，說明采用CRRT對患兒進行治療能夠顯著改善患兒血氨濃度，CRRT治療過程中可根據(jù)實時監(jiān)測情況對相關(guān)參數(shù)進行及時調(diào)整，更好地維持了機體的內(nèi)環(huán)境，從而降低了不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，選擇CRRT對兒童先天性高氨血癥進行治療能夠明顯改善患兒病情，對維持患兒內(nèi)環(huán)境平衡起到積極作用，治療過程中出現(xiàn)的不良反應例數(shù)少，CRRT可以作為兒童先天性高氨血癥的臨床治療措施，具有一定的臨床價值。