雙焦點Toric人工晶狀體植入矯正白內障合并角膜散光的療效觀察

于 璐，郝曉琳，程 杰，葉秀玲，凌 宇

0 引言

屈光白內障手術時代，白內障手術已經從復明手術轉變為精確的屈光矯正手術，除了要求術后達到低于±0.5D(屈光度)的目標屈光度外，越來越多的患者希望術后不再依賴眼鏡。為了實現這一目標，安全可預測地矯正老花眼和補償角膜散光已經成為眼科醫生的主要挑戰之一。研究顯示，約75%的白內障患者存在大于0.5D的術前角膜散光，約44%大于1D[1-3]。在應用多焦點人工晶狀體(IOL)時，矯正原有的角膜散光變得至關重要。多焦點復曲面Toric IOL既可以矯正角膜散光，也可提高患者術后裸眼的遠、近視力和脫鏡率。然而，關于其散光矯正效能、屈光結果和主觀滿意度仍存在一些問題。本研究的目的是評估一組合并角膜規則散光的白內障患者術中植入雙焦點Toric IOL后的裸眼遠、近視力、手術前后散光的變化、IOL軸位旋轉度及患者的滿意度調查。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2020-08/2021-09在航天中心醫院眼科接受白內障手術并于術中植入Toric IOL治療白內障合并角膜規則散光患者46例46眼的臨床資料。納入標準：(1)所有患者術前均合并規則角膜散光診斷為白內障并預估術后角膜散光≥0.75D；(2)由同一位經驗豐富的醫生行單眼白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術；(3)眼軸長度20～26mm；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)眼部有嚴重病變，如先天性眼病、既往弱視、青光眼、葡萄膜炎、重度干眼、角膜疾病、眼外傷或視網膜血管類疾病、黃斑變性等，包括既往眼內手術史、角膜激光屈光手術史者；(2)不切實際的期望和任何神經眼科疾病；(3)術中出現懸韌帶撕裂，后囊破裂等并發癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經航天中心醫院醫學倫理委員會批準并豁免知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者術前均行綜合眼科檢查，包括使用標準對數遠視力表檢測裸眼遠視力(uncorrected distant visual acuity, UDVA),最佳矯正遠視力(best corrected distant visual acuity, BCDVA)，使用標準對數近視力表檢測裸眼近視力(uncorrected near visual acuity, UNVA)，最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity, BCNVA)，統計分析時均轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力。行IOL Master 500、眼底檢查、眼B超、角膜地形圖，角膜曲率計檢查。使用Barret Ⅱ在線IOL計算器確定IOL等效球鏡(spherical equivalent，SEQ)，使用制造商提供的在線IOL計算器(Holiday 2公式)確定IOL柱鏡的屈光度(CYL)，均以正視為目標，帶入術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)(手術醫師SIA根據既往數據評估計算為0.5D)，計算植入的最佳IOL的軸位及角膜主切口位置。

1.2.2手術方法表面麻醉后，患者坐位，正常瞳孔情況下，參照瞳孔中心，醫生在裂隙燈下將光帶調至水平位穿過瞳孔中心，以記號筆標記術眼3∶00和9∶00位置。充分散瞳后改為平臥位,常規消毒鋪巾，以開瞼器開瞼，參照標記環以記號筆在角膜上標記主切口位置及散光晶狀體軸位。做2.2mm主切口，撕囊直徑約5.5mm，超聲乳化摘除混濁晶狀體，囊袋內植入Toric IOL，順時針旋轉調整IOL軸位與標記軸位對齊，吸除前房及IOL后的黏彈劑，水密切口，傷口無縫合，術畢再次確認IOL位于預定軸位。術后常規使用抗生素和抗炎眼藥水。

1.2.3術后隨訪術后常規隨訪3mo。記錄術前、術后1、3mo的UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA、柱鏡及等效球鏡度數。在隨訪結束時，調查患者在不同距離使用眼鏡的必要性，以及術后視覺滿意度，包括:對目前視力滿意情況、日常活動(閱讀報紙文字、辨認人臉、購物時閱讀價格標簽、在不平坦的路上行走、做手工或其他精細活、閱讀電視文字、進行自己喜愛的活動)時的視力表現。根據患者情況，將項目分“非常不滿意、相對不滿意、相對滿意、非常滿意”4個選項，調查結束后患者自行選擇其中一個選項即可。晶狀體的軸向偏移度測量方法為患者散瞳后端坐裂隙燈前，頭部置于頭托，雙眼前視，測量者把光束調窄后，移動光帶與IOL軸向一致即為術后IOL的軸向度數，把測得度數減去術中植入IOL的軸位即為晶狀體的軸向偏移度。

統計學分析：采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理,數據樣本的正態性采用Shapiro-Wilk檢驗，其中服從正態分布的計量資料采用均數±標準差的形式表示，非正態分布的計量資料采用M(P25，P75)表示。非正態分布的計量數據分析使用Friedman檢驗，配對資料的兩兩比較采用Bonferroni法矯正顯著性水平(α’=0.0167)的事后兩兩比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1納入患者的一般資料本研究共納入患者46例46眼，一般資料見表1。術前角膜散光1.90±0.69D(0.65～3.4D)，順規散光9眼占19.56%，逆規散光27眼占58.70%，斜向散光10眼占21.74%。根據制造商提供的Toric IOL度數在線計算平臺(http://www.TECNIS toriccalc.com)，植入不同型號的Toric IOL：Tecnis ZMT100 1眼(2%)，ZMT150 7眼(15%)，ZMT225 10眼(22%)，ZMT300 15眼(33%)，ZMT400 13眼(28%)。

表1 納入患者的一般資料

2.2手術前后視力比較術前、術后1、3mo的UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA比較差異均有統計學意義(均P<0.001)，進一步兩兩比較，術后1、3mo UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA與術前比較差異均有統計學意義(均P<0.001)，而術后1mo UDVA、BCDVA、UNVA、BCNVA與術后3mo比較差異均無統計學意義(均P>0.0167)，見表2。術后3mo UDVA達到0.20(LogMAR)者46眼(100%)，達到0.1(LogMAR)者39眼(85%)；術后3mo UNVA達到0.3(LogMAR)者46眼(100%)，達到0.20(LogMAR)者40眼(87%)，達到0.1(LogMAR)者31眼(67%)。

表2 手術前后視力比較 [M(P25，P75),LogMAR]

2.3手術前后散光比較手術前后角膜散光比較差異有統計學意義(P<0.001)，術后1、3mo殘余散光[0.38(0,0.5);0.25(0,0.5)D]均明顯低于術前角膜散光[1.90(1.37,2.40)D]，差異均有統計學意義(P<0.001)，術后1、3mo殘余散光比較差異無統計學意義(P=0.794)。術前預測殘余散光[0.08(0.03,0.14)D]和術后1、3mo殘余散光[0.38(0,0.5);0.25(0,0.5)D]比較差異有統計學意義(P=0.007)，術后1、3mo殘余散光均高于術前預測殘余散光，差異均有統計學意義(P<0.0167)，術后1、3mo殘余散光兩兩相比差異無統計學意義(P=0.985)。

2.4手術前后散光的矢量分析用散光雙倍角圖繪制工具V132[4]分析本研究納入患者術前角膜散光與術后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)的散光矢量，可顯示散光矢量的均值和質心值、95%置信圓。術前角膜散光均值為1.88±0.70D，質心值為0.61D@ 177°±1.93D，術后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)均值為0.33±0.30D，質心值為0.03D@ 34°±0.45D，散光矢量分析結果可直觀地顯示，術后3mo殘余散光均值、質心值較術前角膜散光明顯降低，且95%置信圓均明顯縮小，見圖1。

圖1 術前角膜散光和術后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)的矢量分布圖 A:術前角膜散光；B：術后3mo殘余散光(眼鏡平面散光)；Centroid:質心值;Mean Absolute:平均絕對值;紅色環:質心值的95%置信圓;藍色環:總體數據的95%置信圓。

2.5IOL軸位旋轉度情況術后1mo IOL軸位旋轉度為3°(0°，6°);術后3mo IOL軸位旋轉度為3°(0°，5°)，差異無統計學意義(χ2=6.439，P=0.823)，發生順時針旋轉15眼，逆時針旋轉9眼，無旋轉22眼。術后3mo旋轉度數最小為0°，最大為12°。旋轉度數≤5°占78%(36/46)，旋轉度數≤10°占98%(45/46)。所有患者均無需二次手術調整。

2.6術后滿意度情況術后5例(11%)患者要求對近距離或中距離進行一定程度的屈光矯正。83%(38例)對手術結果感到非常滿意，17%(8例)報告為相對滿意。無患者感到不滿意。

3 討論

角膜散光是白內障術后全眼散光的主要來源，研究表明角膜散光過大可導致空間頻率、視網膜敏感性降低，從而使物像成像質量下降顯著[1-3]。研究發現多焦點IOL植入術后殘余散光度數>0.75D尤其是逆規及斜軸散光將影響視覺效果；殘余散光度數>1.50D將顯著影響遠、中距離視力，并加重眩光癥狀[4]。白內障合并角膜散光的矯正方法包括白內障術中聯合角膜緣松解術切開術(limbal release incision, LRI)、聯合Toric IOL的植入或者聯合角膜屈光手術。雖然在散光陡峭軸做主切口的方法簡便易行，不會增加額外手術損傷，但只能矯正小度數的角膜散光。根據《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應用專家共識(2017年)》，1.8、2.2、2.6和3.0mm切口的SIA分別約為0.30、0.40、0.50和0.60D[5]。有研究發現LRI在矯正2.00～2.50D以上角膜散光時準確性下降[6]。此外，由于利用角膜偶聯效應LRI術后視力恢復速度要慢。角膜緣松解術矯正散光還可能會有干眼發生率增加、角膜切口愈合不良、角膜高階像差增加等風險。角膜屈光手術要結合患者的經濟能力和接受程度，同樣也伴隨角膜安全性的風險[7-8]。

近年來隨著散光矯正型多焦點IOL設計和材料的不斷改進，多焦點Toric IOL治療白內障合并角膜規則散光在全程視力、脫鏡率、散光矯正及視覺滿意度方面取得良好效果[9-10]。但是關于雙焦點Toric IOL的散光矯正效能和臨床效果，臨床研究數量有限[11-12]。該晶狀體為疏水性丙烯酸酯材質，采用后方邊設計和以襻部補償設計為特征的Tri-Fix三點固定,提高了IOL在囊袋內的穩定性，減少旋轉，這一點對于散光晶狀體尤為重要[13]。本組資料術后3mo旋轉度數中位數為3°(0°，5°)，最小為0.0°，最大為12°。旋轉度數≤5°占78%(36/46)，旋轉度數≤10°占98%(45/46)。所有患者均無需二次手術調整。曾慶森等[14]研究與本研究結果相近，術后3mo IOL旋轉度中位數為3.0°(1°，5°)。在我們的資料中雖然術后1、3mo殘余散光均略高于術前預測殘余散光(P<0.0167)，但術后3mo殘余散光0.25(0,0.5)D較術前角膜散光1.90(1.37,2.40)D明顯降低，差異有統計學意義(P<0.001)。散光是一個矢量，除了考慮大小還要考慮方向對散光的影響。本研究運用散光雙倍角圖繪制工具[15]對手術前后散光進行矢量分析。能夠直觀顯示術后3mo殘余散光的均值、質心值比術前角膜散光明顯降低，且95%置信圓明顯縮小。

本研究術后3mo UDVA(LogMAR)由術前0.75(0.68,1.22)提高到0.1(0,0.1)，UNVA由術前的1.00(0.70,1.08)提高到0.1(0.1,0.2)，差異均有統計學意義(P<0.0167)。這與Marques等[11]的結果一致。在我們的研究中100%(46眼)和87%(40眼)的術眼術后UDVA和UNVA分別達到或優于0.20(LogMAR)；Kretz等[12]隊列結果85.4%和87.0%的單眼UDVA和UNVA分別達到0.20(LogMAR)或更高。提示在白內障合并角膜散光患者中植入多焦Toric IOL可提供良好的遠近裸眼視力，脫鏡率較高。屈光結果的可預測性、散光矯正效能和患者的滿意度都非常出色。多焦Toric IOL植入臨床應用中的難點和要點在于控制潛在影響最終屈光和視力結果的誤差源，包括患者群體的篩選、術前精準的生物測量、IOL計算公式的精確度、手術技術穩定以及手術中IOL對位的精確度等。本組資料中，角膜曲率和子午線的數據綜合考慮IOL Master、角膜地形圖、角膜曲率儀的結果，評估其一致性和準確性，三個結果一致性較好者，方植入Toric IOL。

本研究表明，雙焦點Toric IOL植入是治療白內障合并角膜規則散光、實現術后脫鏡、散光及老視矯正可靠而有效的解決方案。考慮到樣本大小、臨床方案、隨訪和手術技術的差異可能會產生影響。后繼還會進行大樣本前瞻性研究，并與其他同類IOL進行比較，進一步驗證其術后視覺質量和屈光矯正效果。