應用OCT及OCTA觀察孔源性視網膜脫離鞏膜扣帶術后的眼底變化

吳紅云，陳貴尚，葉 煒，曾 曼，謝莉菲，劉錦榮，唐 薇，胡莉群

0 引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是指視網膜裂孔形成，液化的玻璃體進入視網膜下致視網膜神經上皮與視網膜色素上皮的分離，是一種嚴重的致盲性眼病。鞏膜扣帶術(scleral bucking，SB)及經睫狀體平部三通道玻璃體切除手術(par plana vitrectomy,PPV)是治療RRD兩種常見手術方法。雖然SB手術發展已有60多年的歷史[1]，但即使在PPV手術技巧及手術器械設備高速發展的今天，不可否認SB仍是治療RRD的主要手術方式，相較于PPV，SB手術其具有安全、有效、簡單、視網膜復位率高、眼內嚴重并發癥發生率極低、無手術后長期體位限制的優點[2]。對PVR≤C2級(根據1983年分級)的RRD，且增生的前膜不位于黃斑區和位于裂孔區以外，對裂孔不造成牽拉的RRD，應用SB手術方式，術后視網膜都能得到良好復位[3]。手術成功率可高達85%～95%[4]，甚或與PPV手術成功率相當[5]。但不管應用SB或PPV，恢復良好視力，改善RRD患者術后視覺質量及生活質量是手術的根本目的。但即使視網膜復位，仍可能存在視功能恢復不良的表現[6-9]。本研究通過應用光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)及光學相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)觀察RRD行SB術后的眼底變化，觀察包括視盤及黃斑血管密度(vascular density，VD)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)、視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等眼底改變，探討RRD行SB術后眼底改變與視力預后的相關性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面病例對照研究。選擇2014-07/2021-03在贛州市人民醫院眼科診斷為RRD并進行顯微鏡下SB手術治療的患者25例25眼，采用進行電話預約后到院隨訪的方式，將患者納入本研究。其中男15例15眼，女10例10眼；右眼(68%，17/25)，左眼(32%，8/25)；患者手術年齡14～68(平均46.96±15.21)歲；眼軸24.04±1.43mm；眼壓14.37±2.50mmHg；術前病程2～180(平均36.48±52.14)d；RRD波及黃斑19例19眼(76%，19/25)，未波及黃斑6例6眼(24%，6/19)；末次隨訪時間181～2584(平均875.76±608.93)d，以每月30d計，約29.2±20.3mo，約0.5～7.2a。納入標準：(1)診斷分級符合美國視網膜協會關于增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)的分級標準，PVR≤C1級[10];(2)初次發病;(3)雙眼術前均無眼部其他疾病史及手術治療史；(4)手術后隨診≥6mo且視網膜裂孔封閉，解剖復位，無視網膜下積液；(5)患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者依從性差，未按時隨診或缺乏隨診檢查資料；(2)伴有眼部其他疾病史及手術治療史；(3)屈光間質混濁或無法配合檢查以獲得準確清晰檢查資料的。本研究經贛州市人民醫院倫理委員會審批，遵循《赫爾辛基宣言》原則。

1.2方法

1.2.1手術方法所有的患者進行的顯微鏡下鞏膜扣帶術均由本院手術技術熟練的同一副主任醫師完成，扣帶術所用材料為240#硅膠帶、276#非對稱輪狀硅膠圈，手術基本過程：球后神經阻滯麻醉或全身麻醉(麻醉方式根據患者意愿及身體條件進行選擇)，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，部分或環形剪開球結膜及其下筋膜(單純硅壓只需根據硅壓象限部分剪開球結膜及其下筋膜，單純環扎或硅壓+環扎需全周剪球結膜及其下筋膜)，用眼科彎剪分離肌止端鞏膜表面筋膜，并兩條直肌之間，眼科彎剪沿鞏膜表面向后伸入眼球赤道部分離鞏膜表面筋膜及肌間筋膜，充分暴露鞏膜，5/0白色聚酯線交叉褥式縫合法預置硅膠塊縫線，如需環扎或硅壓+環扎，在不需要放置硅膠塊的象限先用平行角膜緣“8”字縫合固定環扎帶后再預置硅膠塊縫線，然后進行視網膜下放液軟化眼球，CO2冷凍儀冷凝視網膜裂孔及視網膜變性區，一見視網膜發白即停冷凝，放置硅膠塊并結扎預置縫線，核實裂孔位置，確定視網膜裂孔位于手術嵴前坡后，縮短環扎帶至65mm，眼內注射消毒空氣至眼壓Tn，最后使用8/0可吸收縫線關閉結膜切口。

1.2.2檢查及測量方法所有的患者在隨訪過程中均進行了患眼及健眼裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度、眼壓(intraocular pressure，IOP)、散瞳裂隙燈下前置鏡眼底檢查，OCT(包括黃斑和視盤)及OCTA(黃斑血管密度及視盤血管密度)檢查。裸眼視力及BCVA采用標準對數視力表進行檢查，方便統計，BCVA在統計時換算為最小分辨角對數(logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR)視力，IOP采用非接觸眼壓(non-contact tonometer，NCT)測量方法，屈光度檢查采用全自動電腦驗光儀，用等效球鏡(spherical equivalent，SE)表達，OCT及OCTA檢查采用Spectralis HRA+OCT儀器進行并由同一位熟練的檢查醫生完成，其掃描參數：掃描光源為超級發光二級管870nm光源，掃描速度85 000A-sacn/s，掃描深度1.9mm軸向分辨率3.9μm，橫向分辨率6μm，掃描模式為線性掃描，進行黃斑中心凹為中心的水平及垂直掃描，選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存，視盤環形掃描RNFL；OCTA自帶全頻譜概率算法，圖像分辨率為6微米/像素，最小掃描間距6μm，同一位置掃描7次，獲得黃斑中心10°×10°(3mm×3mm)的掃描圖像，視盤10°×10°(3mm×3mm)的掃描圖像，在掃描過程中采用Eye-Tracking動眼追蹤技術，選擇質量與位置較佳的圖像進行標記保存，在分析之前，檢查所有的圖片分層是否正確。

設備自帶軟件對CMT進行自動測量，自帶測量軟件對SFCT進行手動測量(為避免誤差，測量3次，取平均值)，自帶軟件進行RNFL厚度自動測定。定義黃斑淺層血管復合體(SVC)為內界膜至內叢狀層下邊界向上17μm，黃斑深層血管復合體(DVC)為內叢狀層下邊界向上17μm至外叢狀層[11]。視盤SVC包含了視盤周緣神經纖維層(NFLP)和節細胞層(GCLP)[12]。采用Image J軟件進行黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD的測定。由兩名3a以上的眼底科醫師進行黃斑外層結構OCT獨立閱片，閱片內容外界膜(external limiting membrane，ELM)、肌樣體區(myoid zone，MZ)、橢圓體區(ellipsoid zone，EZ)、光感受器外節(outer segment of photoreceptor，OS)、交叉區(interdigitation zone，IZ)的光帶完整性，光帶完整性判定：光帶完整為1，光帶缺失為0，光帶模糊為0.5。

統計學分析：采用R軟件(版本4.1.2)進行統計分析。術前術后患眼的BCVA、IOP的比較采用配對樣本t檢驗(服從正態性)或Wilcoxon符號秩檢驗(不服從正態性)。兩組間差異比較采用配對樣本t檢驗(服從正態分布)，均數±標準差進行統計描述；或采用非參數Wilcoxon符號秩檢驗(不服從正態分布)，中位數(四分位數間距)進行統計描述；分類變量組間比較采用卡方檢驗。相關性檢驗采用Spearman秩相關分析進行檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。兩名獨立閱片評估者對黃斑外層結構指標評價的一致性采用Kappa檢驗。以Kappa值≥0.75說明一致性較好，0.4≤Kappa值<0.75為一致性一般，Kappa值<0.4為一致性較差。

2 結果

2.1患者患眼術前及術后末次隨訪BCVA及IOP對比術前BCVA是1.17±1.15，術后末次隨訪為0.29±0.30，患眼術后末次隨訪與術前的BCVA差異具有顯著統計學意義(t=4.41，P<0.001)。而術前和術后末次隨訪IOP的比較發現，術后IOP略小于術前，但是差異無統計學意義(t=1.73，P=0.093)，見表1。

表1 患眼術前及術后末次隨訪BCVA和IOP對比

2.2術后末次隨訪患眼和健眼相關指標比較對術后末次隨訪患眼和健眼的BCVA、SE、IOP、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT進行比較，兩組對比BCVA差異有統計學意義(Z=3.07，P=0.002)，SE、IOP、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3術后末次隨訪患眼與健眼OCT下黃斑外層結構對比兩組ELM、MZ、EZ、OS的光帶完整性差異無顯著統計學意義(均P>0.05)，IZ光帶完整性則差異有統計學意義(Z=8.54，P=0.014)，見表2。

表2 術后末次隨訪患眼與健眼相關指標對比

2.4術后BCVA與各變量之間的相關性分析術后末次隨訪患眼BCVA與患者術前病程、年齡、有無波及黃斑、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、視盤SVC-VD、CMT、SFCT、RNFL、黃斑外層結構進行Spearman相關性分析，結果顯示：BCVA與術前病程、年齡、黃斑SVC-VD、黃斑DVC-VD、RNFL、CMT、SFCT無相關性(均P>0.05)；與有無波及黃斑、視盤SVC-VD、黃斑外層結構包括ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性有顯著相關性，其中與有無波及黃斑呈現正相關(rs=0.401，P=0.047)，即有術前黃斑波及患眼與術后BCVA增加有關；與視盤SVC-VD、黃斑外層結構ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性呈負相關(rs=-0.438、-0.501、-0.618、-0.618、-0.618、-0.777；P=0.029、0.011、0.001、0.001，<0.0001)，即視盤SVC-VD越低，術后BCVA值越高，黃斑外層結構光帶不完整，術后BCVA值越高，見表3。兩位獨立閱片評估者對黃斑外層結構指標評價結果顯示：ELM的Kappa指數=0.76，MZ、EZ、OS、IZ的Kappa指數=0.86，表明一致性較好。

表3 術后BCVA與各變量之間的Spearman相關性分析

3 討論

頻域(spectral domain，SD)-OCT因能夠清晰顯示視網膜超微組織結構而廣泛應用于各類眼部疾病，如常見的滲出性年齡相關性黃斑變性[13]、高度近視[14]、黃斑前膜[15]、糖尿病視網膜病變[16]等。也正因為SD-OCT的廣泛應用，對于RRD術前術后眼底變化有了深入的認識[17-22]。既往認為RRD術后視力恢復不良與黃斑外層結構中的ELM、IS/OS連續性中斷或反射異常有關[17-19]。2014年國際視網膜影像專家組對視網膜外層結構進行了術語規范[23]。故至此后基于SD-OCT的觀察研究多數認為RRD術后視力恢復不良的其中原因為黃斑外層結構ELM、EZ的改變[20,22,24]。多數的文獻研究以術后1、3、6mo，1a時間點進行研究,更長期隨診的研究并不多。我們對25例25眼RRD行SB手術一次成功后的患者進行0.5～7.2a的隨訪，應用SD-OCT進行觀察，發現患者術后SE、IOP、RNFL、CMT、SFCT與對側健康眼比較，差異無統計學意義(均P>0.05),但術后末次隨訪患眼BCVA高于健康眼，差異有顯著統計學意義(P=0.002)，通過對黃斑中心凹外層結構分析，發現患眼和健眼的IZ完整性差異有顯著的統計學意義(P=0.014)，而患眼MZ、EZ、OS與健眼相比差異無統計學意義(均P=0.059)，患眼ELM與健眼相比差異無統計學意義(P=0.234)。將術后BCVA與RNFL、CMT、SFCT、黃斑中心凹外層結構進行Spearman相關性分析，發現術后BCVA與RNFL、CMT、SFCT無顯著相關性(均P>0.05)，與黃斑外層結構黃斑外層結構ELM、MZ、EZ、OS、IZ光帶完整性呈負相關(均P<0.05)，而IZ與術后BCVA相關程度更為顯著。ELM為外界膜；EZ為光感受器的橢圓體區，為光感受線粒體密集區，在SD-OCT影像下為強反射帶，既往被認為是IS/OS；IZ為交叉區，其超微結構還未完全查明，曾被認為是視錐外節尖端(cone outer segment tips，COST)，但在SD-OCT下的光帶比視錐外節尖端厚，考慮其可能是視錐外節尖端與色素上皮細胞頂部微絨毛相互交叉形成而得名[25]。Park等[26]在研究了黃斑脫離RRD術后與視覺效果相關的術前和術后因素發現，術后SD-OCT的預測因素是視網膜外層結構，特別是光感受器外段層。Shimozono等[27]提出了IZ、EZ和ELM之間的脆弱性分級，認為當感光細胞受損時，IZ最容易受到破壞。這一觀點在以下威脅視力的視網膜疾病研究中得到驗證，如2型黃斑毛細血管擴張癥[28]、視網膜色素變性[29]、糖尿病性黃斑水腫[30]等，故IZ的不連續或中斷被認為是光感受器損傷或功能障礙的早期生物標志物標志[29，31]。在所有被研究的視網膜各層中，黃斑中心凹下IZ帶的完整性是影響患者視力恢復最重要的影響因素[32]。這組患者RRD術后IZ的完整性低于健眼，這可能是導致患眼術后BCVA差于健眼，患眼BCVA(LogMAR)值高于健眼的主要因素。

即使術后末次隨訪BCVA比健眼低，但術后BCVA但仍明顯好于術前，將術前術后BCVA進行比較，差異具有顯著統計學意義(P<0.001)。在長期的隨訪過程中，我們發現患者患眼視力仍存在持續改善的過程。Chang等[33]對35眼進行SB手術，長達5a隨訪的數據顯示視網膜脫離復位后視功能可獲得長期持續改善，尤其見于30d內視網膜脫離，6.00D以內的近視以及較輕程度的RRD患者。OCT與視網膜脫離術后外層視網膜恢復情況的相關性研究發現外層視網膜在手術后可以獲得恢復，視力持續改善[34-35]，而視力的持續改善與視網膜外層結構中的OS、IZ的再生，視錐細胞堆積密度增加有關[34，36]。這些研究證明了視網膜是有強大的重構能力。

當然RRD患者的術后視力恢復還與術前視力[37]、PVR分級[8]、黃斑中心凹狀態[21,38-39]、視網膜脫離時間[40-41]、視網膜脫離范圍[38]、年齡[38-39]等多種因素相關。我們將末次隨訪術后的BCVA與患者術前病程、年齡、黃斑是否波及也進行Spearman相關性分析。發現術前病程2～180(平均36.48±52.14)d，但長期隨訪，并未發現術前病程與長期視力預后有相關性(rs=0.248,P=0.233)。將波及黃斑的RRD患者19眼與未波及黃斑的RRD患者6眼分別與術前病程進行分組分析，發現未波及黃斑的6眼術后視力預后與術前病程沒有相關性(r=0.00,P=1.00)，而波及黃斑的19眼術后視力預后與術前病程也并沒有顯示出顯著的相關性(r=0.372,P=0.117)，理論上有黃斑脫離的患者病程與視力預后有相關性，但如果患者對主訴的感知和認識不足，臨床上可能很難獲得確切的黃斑脫離時間,很難將黃斑脫離持續時間和視力結果的相關性進行相互驗證[42]，但術前經過OCT檢查明確存在黃斑波及RRD患者顯示出與術后BCVA顯著正相關(rs=0.401,P=0.047)，即有黃斑波及與術后BCVA增加有關，意味著黃斑波及有更差的視力預后。動物研究證實了在RRD發生的幾分鐘內，由炎癥引起的級聯反應，形成包括光感受器在內的多個視網膜層內發生了潛在的不可逆變化[43-46]，這種不可逆的變化可能與術后視力恢復有關，這種病理生理過程的時機表明，理想情況下，RRD的手術修復應在中央凹脫離之前進行。因為中央凹受累一直被認為是與視覺結果相關的最重要的預后因素之一[47-50]。

既往應用共焦激光掃描多普勒視網膜血流分析儀觀察RRD患者行SB手術后的眼底血流變化的研究，發現術后眼底血流量及血流速度均下降，尤其對視乳頭及視網膜的血流量影響最大，進行最長3mo的隨訪，結果顯示即使視網膜復位也并不能改善其眼底血流，認為這可能是RRD術后視力恢復不理想的原因之一[51]。隨著OCTA技術的發展和應用，越來越多的研究應用OCTA觀察RRD術后眼底微循環的改變[9,52-54]。Agarwal等[54]對19例19眼RRD行SB或PPV+C3F8術后患者進行黃斑區OCTA檢查并與相匹配的健康患者比較，發現RRD患者術后的毛細血管密度降低，血流減少，是患者視力預后不良的一個預測因素。Tsen等[9]對28例28眼黃斑波及的RRD患眼進行術后隨訪研究，發現即使成功解剖復位后，不僅存在視網膜結構損傷，也可引起視網膜灌注減少，與對側健康眼相比，RRD血管密度減少，但在不同手術方式進行比較，聯合手術比單純SB手術或PPV手術有更低的血管密度，但他們的研究中并沒有進行血流密度與視力(visual acuity，VA)的相關研究，同時手術后的隨訪時間比較短。Bonfiglio等[55]對RRD行PPV手術成功復位后與其他健康的眼睛相比，有更低的血管密度，可能對患者的最終視力造成影響。Hassanpoor等[52]對RRD患者經SB復位10mo后觀察研究，發現視網膜厚度和血管密度均未完全恢復，且在中央凹旁區淺表毛細血管密度比深部血管密度受影響更大。而Sodhi等[53]對1例40歲的RRD患者進行120度范圍SB手術后5mo隨訪發現對患者淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus，SCP)無影響。Nam等[56]認為RRD復位手術12mo后眼底微血管參數可逐漸恢復，視網膜有潛在改善功能，且OCTA顯示的眼底血流特征與VA無關。上述研究主要在黃斑區微循環的研究，我們這組RRD患者行SB術后隨訪時間均大于上述研究，末次隨訪數據顯示患眼黃斑SCV-VD及DCV-VD與健眼相比兩組差異均無統計學意義(P=0.677、0.116),與手術后BCVA無顯著相關(P=0.142、0.157)，與Nam等[56]研究結果相符。

新一代OCTA不僅可用于黃斑，也可用于視盤進行血管密度測定[12，57-59]。我們在研究中進行了視盤周圍淺層血管的密度測定，因為SB術后對視力的影響也包括術后繼發性青光眼、一過性高眼壓對視神經的血流灌注造成一定影響，最終影響患者視力預后。OCTA關于青光眼的研究表明OCTA技術是可以很好地評估視盤周緣淺表視網膜血管，但不評估其深層視網膜和脈絡膜血管。這是因為視網膜淺層血管發出的信號會投射到更深的層次，造成投射偽影[57]。雖然更新一代的OCTA能夠進行視盤DVC及脈絡膜血管(choriocapillaris，CC)的測定[12]，我們在研究中發現視盤周圍淺層對深層血管也存在投射偽影現象，故只進行視盤SVC-VD的測定。研究顯示RRD術后末次隨訪的患眼視盤淺層血管密度比對側健眼的血管密度要低(29.64%±11.50%vs34.47%±9.20%)，但差異無統計學意義(P=0.107)，患眼視盤SVC-VD與術后BCVA進行Spearman相關性分析，顯示為負相關，視盤淺層血管密度越小，術后BCVA越高，意味著有更差的視力預后。Lu等[58]對31例波及黃斑的視網膜脫離患者進行PPV手術后3mo的OCTA檢查發現，術眼視乳頭周圍血管密度較低，中心凹淺、深血流密度、中心凹旁血流密度和中心凹無血管區與對側眼相比無顯著差異，術后視盤周圍血管密度和基線BCVA與PPV后3mo的BCVA顯著相關。這種改變是否和PPV術后青光眼進展的風險相關，不得而知。SB術后可能發生多種類型的繼發性青光眼，如氣體膨脹推擠晶狀體虹膜膈前移導致閉角型青光眼存在、術后炎癥產物阻塞小梁網、激素使用導致開角型青光眼、眼前段缺血等。青光眼與視盤血管密度的研究可以看出青光眼有更少的SVC-VD[12]。但從我們數據顯示患眼術前和術后末次隨訪IOP差異無統計學意義(t=1.73，P=0.093)，因缺乏長期隨診過程中眼壓連續數據，尤其是術后早期的眼壓數據，患者這種視盤淺層血管密度的減少是否和眼壓有關，也還需要在臨床中進一步觀察。

綜上，從我們OCT及OCTA的研究數據得出，SB手術治療RRD安全、有效，視力預后取決于視網膜外層結構的恢復情況，IZ結構的完整性對于視力恢復更為重要。黃斑SCV-VD及DCV-VD對視力預后無顯著意義，但視盤SCV-VD與視力預后有顯著相關，與眼壓是否相關還需要進一步觀察驗證。當然，本研究涉及的樣本量不夠，同時存在未進行黃斑波及患者和黃斑未波及患者各項數據的分組討論，也存在沒有對患者術后進行不同時間點的連續觀察研究的局限性。故在以后的工作中，希望納入更多的樣本并進行細化研究。