四瓣技術在改良結膜囊淚囊鼻腔吻合術中的應用

石立平，周旭霞，趙 靜

0 引言

結膜鼻腔吻合術(conjunctivorhinostomy，CR)是采用結膜瓣與鼻黏膜瓣的相互吻合，建立一個結膜囊與鼻腔之間的排淚隧道的手術。CR術中需要將淚囊摘除，在鼻骨對應位置造骨孔，分別制作前、后鼻黏膜瓣和結膜瓣，將后鼻黏膜瓣與結膜瓣縫合固定在淚阜處皮膚上，前鼻黏膜瓣與組織縫合固定，中央形成環形隧道內置硅膠軟管，術后6mo后取出軟管。結膜囊淚囊鼻腔吻合術(conjunctivo-dacryocystorhinostomy，CDCR)[1]主要用于治療上下淚小管阻塞而淚囊正常者。CDCR是造孔后再制作鼻黏膜瓣和淚囊瓣，將鼻黏膜瓣與淚囊瓣縫合，內置軟管形成通道并貫穿到結膜囊內，與淚湖銜接。CDCR與CR的手術指征不同，其主要用于治療外傷性淚道阻塞、炎癥性淚道阻塞等相關淚道問題[2-4]，尤其是近端淚小管阻塞導致的溢淚[5]。CDCR于20世紀70年代開始用于臨床，但因為結膜瓣長度有限而操作困難，結膜瓣硬度不足以支撐通道的形成，術后通道容易塌陷、黏連，術后吻合口常發生瘢痕增生和肉芽組織增生，治療效果也差強人意，導致其臨床應用和推廣受限[6-8]。近年來，CDCR受到眼科醫生的關注和重視，逐步推出了多種改良術式，并取得了一定的進展。我院采用的改良方法是制作一足夠長盡量寬的鼻腔黏膜瓣，將黏膜瓣拉入通道內，和結膜瓣無張力縫合，術中將淚囊在后方切開，向前翻轉形成一位于吻合口前方的黏膜瓣，預防吻合口前方上皮化過程中導致的吻合口堵塞，術后取得較好的臨床效果。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2017-09/2020-06在我院就診的淚道疾病患者28例28眼，其中男11例，女17例；年齡25～65(平均43)歲；淚道外傷6例6眼，先天淚道畸形1例1眼，淚小管阻塞黏連21例21眼；溢淚癥狀持續時間2～60mo。納入標準：(1)存在不同程度溢淚，無溢膿；(2)淚道沖洗和探針探查淚小管證實淚小管阻塞嚴重。排除標準：(1)面部外傷導致內眥畸形；(2)合并鼻部疾病(鼻腔腫瘤、鼻息肉等)；(3)淚道沖洗時，上、下淚小管有1個淚小管通暢，探針探查時有1個淚小管能觸及骨壁；(4)全身情況不能耐受手術。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均進行全身基本檢查和淚道沖洗、淚道探查、鼻內鏡檢查、眼眶CT等眼科相關檢查，淚道沖洗均未入咽，淚道沖洗均不通暢，鼻內鏡檢查均未見急性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻竇炎等炎癥，均排除血液性疾病。

1.2.2手術方法術前局部浸潤麻醉同鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術，加上淚阜及周圍結膜組織作局部浸潤麻醉。手術操作步驟：(1)制作兩個結膜瓣：顯微鏡下，在淚阜處做兩個寬約6mm的結膜瓣，一個以角鞏膜緣為基底部，另一個以內側瞼緣為基底，切除淚阜。(2)制作鼻腔黏膜瓣：鼻內鏡下，從鼻丘向上以3.2mm的隧道刀切開鼻黏膜1.0cm，在切口的上下兩端向中鼻甲端做兩個1.2cm長切口，切開形狀“Ⅱ”，形成以溝突為基底的鼻黏膜瓣(圖1B)。(3)制作淚囊黏膜瓣：咬骨鉗、顯微電鉆打磨骨孔，大小約1.0cm×1.0cm，切開并切除前組篩竇，以15°穿刺刀切開淚囊黏膜下端，用鐮狀刀呈倒“U”型擴大淚囊切口，徹底止血并清理術腔。(4)吻合結膜瓣和鼻腔黏膜瓣：顯微鏡下，從淚阜處向上頜竇穿刺做一隧道到鼻腔淚囊切口處，擴大隧道至6mm×6mm(圖1C)，將上方結膜瓣和鼻腔黏膜瓣拉入隧道并以8-0可吸收縫線對位縫合3針，將下方的結膜瓣拉入隧道縫合固定在鼻前庭黏膜上，淚囊瓣在鼻腔吻合口向前展開，從隧道內置入一次性淚道引流管(RT型，專利號：ZL201320044230.9)(圖1A、D、E)。(5)固定淚道引流管：用6-0非吸收線將引流管與內眥部下瞼皮膚縫合2針，縫線穿過皮膚同時也穿過引流管，從而固定引流管防止松脫。

圖1 手術步驟 A：RT型淚道引流管外觀；B：制作鼻腔黏膜瓣；C：制作隧道；D：引流管的上方為淚囊瓣，下方為鼻腔黏膜瓣；E：RT型淚道引流管置入隧道中。

1.2.3術后處理術后3d清理鼻腔血痂及分泌物，全身靜脈滴注抗生素3d預防感染，鼻部使用丙酸倍氯米松鼻氣霧劑2mo以收縮血管及抗炎，眼部使用抗生素3mo以減輕球結膜反應。術后1wk，1、2、3、6mo定期復查行淚道沖洗和清理鼻腔，根據結膜瓣、淚囊瓣、鼻黏膜瓣上皮化生和淚道沖洗情況及時拔管(圖2、3)。

圖2 術后3mo復查引流管下口位置合適。

圖3 術后3mo拔管后切口愈合良好且淚道沖洗通暢。

1.2.4隨訪觀察術后6～12mo囑患者定期門診隨訪檢查，觀察并發癥情況，并進行熒光素鈉染料排泄試驗，該檢查是檢驗鼻腔通暢情況的一個簡單、可靠及高度特異性的評定指標[9]，囑患者仰臥位，于術眼結膜囊內滴入熒光素鈉染料，鼻內鏡下觀察染料是否流入鼻腔，記錄鼻腔通暢情況，同時結合淚道沖洗情況等評估手術療效。隨訪過程中，詢問患者的主觀感受(滿意/不滿意)，記錄患者滿意度。

手術療效評定標準：(1)治愈：淚道沖洗通暢全部入咽，主觀上完全無溢淚或溢淚不明顯，熒光素鈉染料排泄試驗陽性；(2)好轉：淚道沖洗通暢全部入咽或部分入咽，主觀上溢淚較前改善，熒光素鈉染料排泄試驗陽性；(3)無效：淚道沖洗不通暢無入咽，溢淚程度無改善，熒光素鈉染料排泄試驗陰性。手術成功包括治愈和好轉。

2 結果

2.1手術療效及滿意度隨訪至術后6～12mo，本組患者熒光素鈉染料排泄試驗陽性率為96%(27/28)，手術成功27例27眼(96%)，其中治愈19例19眼(68%)，好轉8例8眼(28%)；手術無效1例1眼(4%)。本組患者總體滿意度為93%(26/28)。不滿意的原因包括：強烈異物感(1/28，4%)、溢淚無明顯改善(1/28，4%)。

2.2術后并發癥眼部異物感：28例28眼患者術后第1d均出現明顯的內眥部異物感，經裂隙燈檢查所有淚道置管均在位，故未行特殊處理，囑患者勿揉眼，經術后1～2wk適應期后異物感明顯緩解或消失。球結膜充血：11例11眼患者術后第1d內眥部球結膜出現充血，局部予以抗生素眼液，術后1mo復查癥狀基本消失。鼻腔結膜囊滲血：8例8眼患者術后1wk內出現鼻腔及結膜囊內點滴狀新鮮出血，經裂隙燈檢查及鼻內鏡檢查均未見明顯異常，予以止血、局部冷敷等對癥支持治療后滲血停止。淚道置管脫出：1例1眼患者術后1wk內出現淚道置管脫出，裂隙燈下檢查發現結膜囊內置管固定處縫線松脫，重新固定縫線。

3 討論

1992年，Murube del Castillo等闡明了CR的手術方式，該手術使用帶雙蒂的鼻腔黏膜瓣做新淚道隧道的襯里。首先在骨孔下方將內外側鼻黏膜自骨壁分離，通過骨窗將瓣膜分成上內、下外兩個部分，然后用上內側黏膜瓣重建隧道的后壁，用下外側鼻黏膜瓣重建隧道的前壁，將黏膜瓣縫合到相對的結膜切口的前后唇，最后在中間位置放置硅膠片，手術幾天后再拔出硅膠片[10]。我們在上述手術中發現兩個瓣存在著長度不夠、不容易固定于隧道上端、鼻腔隧道口容易長肉芽組織等問題。既往研究發現淚道手術中鼻腔填塞某種可降解生物材料不能明顯減少黏連阻塞、瘢痕增生發生率[11]。但也有研究發現術中填塞各類不同的可吸收材料在一定程度上能減少吻合口瘢痕增生、黏膜瓣黏連出現的概率，但存在價格昂貴、安全舒適欠佳及并發癥等相關問題[12-14]。因此本研究將單一足夠長、盡量寬的鼻腔黏膜瓣拉入新隧道，使鼻腔黏膜瓣在隧道內呈“C”字形，“C”字形的鼻腔黏膜瓣可以在通道內形成支撐，能較好地解決鼻腔黏膜瓣難以固定、術后隧道容易塌陷及黏連等問題。在術中將以內側瞼緣為基底的結膜瓣拉入隧道內，無張力對位縫合結膜瓣和鼻腔黏膜瓣，并固定在鼻腔內。這種手術方式可以讓大部分新隧道的全程都有上皮細胞覆蓋，也可以讓新隧道的結膜囊端360°方位上均有上皮細胞覆蓋，能有效降低術后新隧道發生黏連阻塞的幾率。淚囊瓣無論在組織特點上還是在空間分布上，術后發生黏連的幾率都較低，因此制作大而寬的淚囊瓣能更進一步降低術后黏連、肉芽增生的概率[15]。新隧道的鼻腔端后方為帶蒂的鼻腔黏膜瓣，前方為淚囊瓣，淚囊瓣的上皮細胞可以減少吻合口前方傷口的愈合時間，加快吻合口周圍組織的上皮化進程，可以減少鼻腔肉芽組織的增生，降低吻合口發生膜閉的幾率。最后在隧道內放置淚道引流管，將淚道引流管縫合固定于內側瞼緣皮膚面，可以解決淚道引流管的早期脫出問題。可吸收縫線經1mo吸收后，通道愈合縮小可固定淚道引流管。Sendul等[16]在小樣本研究中發現CDCR最常見的并發癥是硅膠引流管脫出，而Na等[17]發現術中將引流管固定在內眥角能減少管子脫出的幾率。本研究將引流管緊緊固定在內眥部，故僅1例患者引流管脫出。

對于進行CDCR手術的患者術后生活質量的研究，Nowak等[18]發現患者在術后3～6mo生活質量會有所下降，但拔管后長期的生活質量明顯改善。本研究中術后隨訪6～12mo，患者總體滿意度可達90%以上，說明四瓣技術也可以提高患者的遠期生活質量。田彥杰等[19]研究發現在唇黏膜橋結膜囊鼻腔吻合術中，若唇黏膜瓣形成的竇道寬闊，則患者術后的溢淚癥狀明顯緩解，手術效果好。另有研究發現內鏡下將前組篩竇和淚囊瓣吻合，可提高復發性淚道阻塞患者手術的成功率[20]。上述研究結果均證明手術效果與隧道黏膜廣泛上皮化密切相關。本研究納入患者均為完全性上下淚小管阻塞及原淚道很難修復再通的患者，術后隨訪6～12mo，手術最終成功率為96%。 Rose等報道CDCR聯合Jones淚道義管置入術后，平均隨訪17mo，手術最終成功率為91%；Lee等報道CDCR手術最終成功率為96.8%[21]。本研究手術成功率與經典的CDCR手術成功率相近。對于四瓣技術，影響手術成功的關鍵因素為新隧道的上皮化進程和黏連阻塞的發生率，如果隧道的全程上皮化能發生在黏連阻塞之前，則手術成功，反之則手術失敗，因此促使新隧道盡早上皮化是該手術的重點。術中在隧道內移植更多的黏膜瓣能促進上皮化進程，所以本研究采用了在結膜端做兩個結膜瓣、在鼻腔端做一個淚囊瓣和一個鼻腔黏膜瓣的四瓣技術，其目的是為了降低新隧道黏連阻塞的發生率，提高手術成功率。本研究解決了淚道義管置入術后長期帶管的問題，術后患者舒適度高，并發癥少，且患者術后無顏面部瘢痕，但是導致手術失敗的相關并發癥可能發生在未來某個階段[22]，且本研究的隨訪時間和樣本量均有限，還需要進一步擴大樣本量，進行更長時間的臨床觀察。

綜上所述，四瓣技術雖然存在諸多不足，但對于淚小管阻塞黏連、外傷后淚道損傷和先天淚道畸形的治療，該技術仍然是目前最佳的手術方式，故進一步減少手術創傷、減少手術并發癥、提高治愈率、增加患者術后舒適度是下一步研究的目標。

2蔣煒, 韓非, 段烈英. 結膜鼻腔吻合加植管術治療外傷性溢淚1例. 西南國防醫藥 2012; 22(3): 235-235