中文版分娩體驗量表(CEQ-C)信效度的再驗證

朱秀 劉鷺燕 藍敏艷 楊敏 盧

分娩體驗是婦女在分娩這一人生重大事件中個體的主觀感受[1]，負面的分娩體驗可導致婦女不再生育或者延遲下次生育[2]。2018年，WHO明確指出，積極的分娩體驗是產婦重要的服務結局[1]。《柳葉刀》雜志系統綜述中也特別強調，在實現2030可持續發展目標進程中，對于孕產婦死亡率較低的國家和地區(低于70/10萬)，應優先考慮婦女的分娩體驗[3]。目前，在國內開放生育政策、致力于提高人民生活滿意度的大背景下，產婦的分娩體驗應該得到更多的重視。近些年來，國際上越來越多的研究者開始關注產婦分娩體驗，開發了數種評價量表[4]。其中瑞典學者Dencker[5]設計的“分娩體驗量表(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)”是一個質量較高、內容全面，且使用方便的評價工具[4]。該量表經過測評被認為具有良好的信度和效度，被翻譯成多種文字并在不同國家得到應用[6-7]。此后，原作者團隊又進一步開發了CEQ 2.0，并有學者對其進行了漢化[8]，然而最新的研究結果顯示，CEQ第一版的測量結果更佳[9]。此后，朱秀等[10]在原作者的授權下對CEQ漢化形成了中文版分娩體驗量表(Chinese version of Childbirth experience questionnaire，CEQ-C)。由于漢化過程中對量表結構進行了調整，CEQ-C與原量表的結構有所不同，因此，對于CEQ-C的評價，還需要用另外一個樣本驗證前一個樣本所得到的因子結構，以證明因子結構的穩定性[11]。同時，由于前一個研究中量表應用時間和原量表推薦的時間不同，是否影響了量表的結構也還有待于進一步探討。因此,本研究將在遵循原量表推薦的使用條件下對CEQ-C的信效度進行再一次的檢驗，為今后開展中國產婦的分娩體驗研究提供可靠的工具。

對象與方法

一、研究對象

原量表作者推薦進行分娩體驗測評最佳的時間為產后一個月左右，因此，本研究于2019年7～8月調查了在北京某三甲醫院產科門診進行產后常規檢查的產婦。納入標準為：(1)年齡大于18歲；(2)陰道分娩或試產后剖宮產；(3)有讀寫問卷的能力；(4)自愿參加本研究。

采用方便抽樣的方法，產婦知情同意后自填問卷。根據量表測評研究的一般要求，樣本量需達到量表條目數的10倍，該量表共有19個條目，樣本量應不少于190人。本研究共調查了符合納入條件的產婦206人，回收有效問卷203份，有效率98.5%。

二、研究工具

1. CEQ-C：該量表經過嚴格的翻譯-回譯過程形成[10]。共有19個條目，包含4個維度，分別是自我能力(6個條目)，專業支持(6個條目)，自我感知(4個條目)和參與感(3個條目)。量表采用4級Likert評分法(1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意)，自我感知維度中的4個條目均為反向描述，則反向計分。量表總得分通過所有量表中的條目得分總和除以總條目數而獲得，各維度得分為量表中各個維度的條目得分總和除以該維度的總條目數而獲得。得分范圍從1分到4分，得分越高表示分娩體驗越好。

2.產婦一般資料及產科信息：(1)產婦的一般資料，包括年齡、學歷、工作情況，家庭收入等。(2)與計算區分效度有關的產婦產科信息，包括產次(初產、經產)、是否參加產前教育、分娩方式(陰道順產、會陰側切、陰道試產轉剖)、有無催產(有、無、不清楚)、分娩疼痛(VAS評分，10分為最高分)。

3.統計學處理：與以往研究一致[10]，本研究中也主要根據“衛生健康測量工具選擇標準”(COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments，COSMIN)對CEQ-C的量表屬性進行評價[12]，主要評價指標包括內容效度、結構效度、區分效度和信度。

(1)內容效度。邀請5名相關領域專家對每個條目進行分析，計算條目的內容效度(item content validity index，I-CVI)得分及量表的內容效度指數(scale content validity index，CVI-S)[13]，CVI-S指數大于0.8，表示量表具有良好的內容效度[12,14]。

(2)結構效度。應用探索性因素分析(exploratory factor analysis，EFA)及驗證性因素分析(confirmed factor analysis，CFA)判斷量表的結構效度[15-17]。評價模型擬合程度的指標和標準[15-17]，即①比較擬合指數(CFI)≥0.9表示模型擬合較好；②Tucker-Lewis 指數(TLI)≥0.9表示模型擬合較好；③近似誤差均方根(RMSEA)<0.05表示模型接近擬合；④均方根殘差(SRMR)<0.1表示模型擬合較好；⑤χ2/df：0～2之間表示模型模擬較好。

(3)區分效度。應用已知分組(known-group)效度進行判斷[5]。根據原作者的研究建議[5]及本研究人群的特點，本研究中采用產次、是否參加產前教育、分娩期是否應用催產方式、分娩方式和疼痛感五個方面進行分組，通過比較不同產婦的分娩體驗得分有無差別判斷量表是否有區分效度。

(4)信度。本研究中從兩個方面判斷量表的信度[18]，即①內容一致性信度。總量表Cronbach′s α系數大于0.7，各維度量表Cronbach′s α大于0.6，表示量表的信度可以接受；②內部條目相關系數。以每個條目與其所在維度其他條目相關系數為指標，相關系數在0.2～0.9之間被認為可以接受。

結 果

一、產婦的一般資料

調查對象年齡在25～43歲之間，平均(31.8±3.5)歲。學歷以本科及以上為主(88.2%)，91.6%的產婦都有工作，分娩方式以正常陰道順產為主(73.4%)，78.8%的產婦為初產婦，94.6%的產婦參加了產前教育，57.1%的產婦在分娩過程中應用了催產方法，57.6%的產婦認為自己分娩時的疼痛為最高級別(10分)。見表1。

表1 調查對象一般資料及產科情況(N=203)Table 1 Demographic characteristic and delivery information of the subjects

二、中文版分娩體驗量表(CEQ-C)的效度和信度

1.內容效度：從量表各條目的語言表達及所反映的意思與研究目的相關性等方面，5位相關領域專家對每個條目進行分析并打分。計算各條目CVI-I指數，其中有3個條目得分為0.8(條目5，7，18)，16個條目得分為1。計算各條目的CVI-I的平均分，得到總量表的CVI-S指數為0.96，表明量表具有良好的內容效度。

2.結構效度：首先進行探索性因子分析(EFA)，結果顯示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.885，說明適合進行因子分析。Bartlett球形檢驗值為2 833.14(P<0.001)，說明各變量間具有相關性，因子分析有效。采用主成分分析法及凱撒正態化等量最大法旋轉，提取出特征根>1的4個公因子，累計方差貢獻率為61.27%，說明利用提取公因子的方法可以解釋量表條目所代表的大部分統計信息。最大方差正交旋轉后的成分矩陣中，各條目的載荷值為0.422～0.857，均大于0.4，具體見表2。

再對四個維度的結構進行驗證性因子分析(CFA)，結果顯示，模型的擬合度各指數(CFI=0.955，TLI=0.946，RMSEA=0.047，SRMR=0.052，χ2/df=1.178)均符合評價標準(表3)，表明量表的模型擬合度較好，具有良好的結構效度。

3.區分效度：通過比較不同分組產婦的分娩體驗是否有差異，評價CEQ-C的區分效度。采用方差分析進行數據統計，對比不同組別產婦的得分情況(表4)。可見，不同分娩方式、有無催產及分娩疼痛值不同的產婦的分娩體驗總分差異均有統計學意義。進一步分析，發現陰道順產者的自我能力得分高于會陰側切及陰道試產后轉剖者，分娩過程中應用催產措施者自我能力得分低于其他產婦，差異均有統計學意義。不同分娩疼痛感知的產婦在自我能力及自我感知兩個維度得分差異均有統計學意義。是否經產婦、是否參加過產前教育的產婦分娩體驗得分則差異無統計學意義。

4.信度：量表總體Cronbach′s α值為0.802，說明量表整體的內部一致性較好。專業支持、自我能力、自我感知和參與感四個維度的Cronbach′s α分別為0.908，0.861，0.675，0.553，除參與感維度外均大于0.6，說明各維度的內部一致性基本可以接受。

對每個條目與其所在維度其他條目進行spearman相關分析，計算維度內部條目相關系數，結果顯示，專業支持維度內的各條目相關系數范圍為0.349～0.796；自我能力維度內的各條目相關系數范圍為0.404～0.714；自我感知維度內的各條目相關系數范圍為0.230～0.349；參與感維度內的各條目相關系數的范圍為0.255～0.363。各維度的內部條目相關系數均在0.2～0.9范圍內，可以接受。

表2 探索性因子分析的旋轉因子載荷矩陣(主成分分析法)Table 2 Rotation factor load matrix of exploratory factor analysis (principal component analysis)

表3 CEQ-C的擬合優度指標Table 3 The goodness-of-fit index of CEQ-C

表4 不同分組產婦分娩體驗得分比較(Mean±SD)Table 4 Comparison of maternal delivery experience scores in different groups (Mean±SD)

討 論

一、CEQ-C具有良好的效度

本研究結果顯示CEQ-C具有良好的內容效度。內容效度是指研究工具中的項目能反映所測量內容的程度，多由專家組進行評議并計算內容效度指數(CVI)。Denise等[19]建議一般選擇少量專家(5位)進行評價量表的內容效度，CVI值達到0.90或以上時，可認為內容效度良好。也有研究者提出I-CVI 低于0.78的條目要考慮進行修訂，I-CVI更低(<0.6)的條目要考慮刪除[14]，而CVI-S指數大于0.8即表示量表具有良好的內容效度[12,14]。本研究中I-CVI為0.80～1.00，量表CVI-S為0.96，因此，可認為CEQ-C具有較好的內容效度。

本研究結果顯示CEQ-C結構比較穩定。本研究中分別進行探索性因子分析和驗證性因子分析，均得到比較滿意的結果。探索性因子分析顯示，初始因子的總方差解釋率達到61.27%，所有條目對于其所屬公因子的載荷值大于0.4，且對其他公因子載荷值較低。有研究者認為提取的因子能解釋總體方差的50%以上即可認為是一個好的因子結構[20]。利用驗證性因子檢驗CEQ-C的結構擬合度，漢化調整后結構的各擬合度指標均達到標準。探索性因子分析和驗證性因子分析結果均與量表漢化階段的結果保持一致[10]，表明CEQ-C具有較好且相對穩定的結構效度。

本研究結果顯示CEQ-C在不同人群中均具有較好的區分效度。不同分娩方式、有無催產及分娩疼痛的產婦的分娩體驗有差異，主要表現在自我能力和自我感知兩個維度。與既往研究不同[10]，本研究中專業支持維度和參與感維度得分的差異均無統計學意義，這可能是由于本研究僅在一個機構內進行，產婦所接受的助產服務基本一致，因此，可能感受到的專業支持和參與感都相似。此外，本研究中是否經產婦、是否參加過產前教育的產婦分娩體驗也無差異，和吳斌等[21]研究結果不同。這可能是由于本研究人群的特點造成的。從產婦一般資料分析可見，到該機構接受服務的產婦文化水平均較高，參加產前教育的比例也很高(94.6%)，她們可能已經具備了分娩相關的知識，因此，可能在對分娩體驗的感受上沒有明顯差別。這些結果也正反映了CEQ-C在不同人群中的區分效度均較好，能夠如實反映產婦分娩體驗。

二、CEQ-C具有良好的信度

信度是衡量一個測驗或量表可靠性的指標，主要包括考察項目之間的一致性的指標如Cronbach′s α系數，大于0.7即為可接受，也有研究者推薦0.8作為評價整體量表一致性的標準[11]。本研究中量表總體的Cronbach′s α值為0.802，說明量表整體的內部一致性較好。專業支持、自我能力、自我感知和參與感四個維度的Cronbach′s α除參與感維度外均大于0.6。有研究者認為，對于分量表而言，Cronbach′s α大于0.6即為可以接受狀態[22]。參與感維度的Cronbach′s α值較低，可能是因為該維度內條目數較少(僅3條)所導致的。此外，各維度內條目之間的相關系數在0.2～0.9之間，表明各維度內各條目都具有一定的先相關性能反映同一測量主題。本研究中結果與漢化階段的研究結果一致，說明經過結構調整的CEQ-C在中國不同地區、不同人群中應用時均具有良好的信度。

三、小結

綜上可見，在遵循原量表作者推薦的量表適用情況下，本研究驗證了調適后的CEQ-C在另外的研究樣本人群中也具有良好的效度和信度，說明CEQ-C相對比較穩定。結合漢化階段的研究結果，可以認為CEQ-C可用于測量中國不同地區、產后不同時期產婦(住院期間及產后復查期間)的分娩體驗狀況，以評估助產服務的心理結局，是一個可靠穩定的量表。但同時也應注意到，CEQ-C的結構與原始量表結構有些微差異，提示中國人群和國外人群對分娩體驗中某些方面的態度可能有所不同，有待于進一步深入探討。