海分枝桿菌皮膚感染一例

陳 妍 尚盼盼 宋營改 王明悅

1北京大學第一醫院皮膚性病科，北京，100034；2國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心，北京，100034；3皮膚病分子診斷北京市重點實驗室，北京，100034；4國家藥品監督管理局化妝品質量控制與評價重點實驗室，北京，100034

臨床資料患者，女， 38歲。自由職業者，因雙手部皮疹7個月于2020年5月就診于我科。7月前，患者處理“海鱸魚”時，雙手多處不慎被魚刺扎傷，自覺疼痛，未處理。20天后，右手受傷部位出現破潰、流膿。就診當地醫院，接受外科治療切除局部病灶。3個月前，右手手背出現腫脹，再次于當地醫院進行局部切開引流。術后傷口不愈，且右手手背近端出現新發腫塊，予以頭孢克肟口服，無明顯改善。9天前，就診北京某醫院，予以伊曲康唑200 mg日2次口服9天，無緩解。1天前查血常規、CRP、生化全項、尿常規及胸片，均未見明顯異常。患者自起病以來，無發熱、盜汗、體重下降等其它癥狀，飲食睡眠可，二便無異常。既往體健，否認疫區、疫水接觸史。皮膚科查體：右手手掌3個綠豆大結節，頂部可見鱗屑、結痂；右手背示指、中指掌指關節處見大約2.0 cm×2.0 cm紫紅色斑塊，其上一1.5 cm×0.3 cm大潰瘍；右手背側近橈

骨結節處單發鴿卵大紫紅色半球形囊腫，觸之有波動感，皮溫不高，無明顯觸痛(圖1a)；右肘關節屈側上方約10.0 cm處可見一蠶豆大紫紅色結節，表面結痂，觸之質韌。左手示指遠端指腹可見黃豆大紫紅色結節，上附鱗屑、結痂；左手示指指甲遠端可見甲分離(圖1b)。雙腋下未觸及腫大淋巴結。根據發病前魚刺扎傷史、皮損特征及既往對頭孢克肟和伊曲康唑治療反應不佳等臨床表現，擬診非典型分枝桿菌感染。

圖1 1a：右手背斑塊伴潰瘍，皮下結節；1b：左手示指指腹浸潤性紅斑伴結痂，遠端甲分離

實驗室檢查：皮膚活檢(右手潰瘍邊緣皮膚)示：混合炎癥細胞浸潤，符合感染性肉芽腫，抗酸染色陰性(圖2)。組織培養：真菌陰性，海分枝桿菌陽性。組織qPCR結果：海分枝桿菌。

圖2 2a:抗酸染色陰性(×5)；2b：混合炎癥細胞浸潤(HE, ×5)；2c：混合炎癥細胞浸潤(HE, ×200)

診斷及治療：根據臨床表現和相關實驗室檢查結果，該患者最終診斷皮膚海分枝桿菌感染。予患者克拉霉素500 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg，日1次口服治療。3個月后皮損完全消退，殘余萎縮性瘢痕(圖3)。患者于服藥5個月后停藥，治療期間未觀察到藥物相關不良反應，隨訪1年無復發。

圖3 3a：右手背潰瘍愈合，囊腫吸收，余留萎縮性瘢痕；3b：左手示指遠端指腹皮損完全消退

討論皮膚海分枝桿菌感染，又名游泳池肉芽腫，致病菌為海分枝桿菌。海分枝桿菌是一種慢生長，抗酸染色陽性的非典型分枝桿菌，主要分布在自然水域和水族館，其不僅僅可引起魚類感染，還可以通過外傷接種的方式導致人類皮膚感染[1]。此病在全世界范圍內均有流行，Ho等[2,3]發現，香港地區1993至2002年間345 394例皮膚病中，共有33例(0.0096%)非典型分枝桿菌感染，而這其中占比最高的是海分枝桿菌感染(n=17，51.5%)。患者在發病前大多有魚缸、游泳池或污染水域暴露史、魚類處置史。皮損常表現為上肢的孤立性丘疹結節，其次是病原菌沿淋巴管擴散時呈現的孢子絲菌病樣模式[4]。

在某些免疫功能受損的患者(如合并血液疾病，接受TNF-α等抑制劑治療的患者以及器官移植等)中，疾病進展得更快，皮損分布得更廣泛，甚至出現內臟器官等深在感染[5,6]。本例患者既往體健，無原發性及獲得性免疫缺陷病史，卻出現了雙上肢多發皮損，而目前文獻中尚無類似報道。

臨床上觀察到沿淋巴管走向分布的皮損時，應當鑒別淋巴管型孢子絲菌病及上皮樣肉瘤等沿淋巴管走向分布的疾病。在我國，孢子絲菌病在東北地區較為常見，通常發病前有木材、土壤、植物等接觸史，且對抗真菌治療敏感[7]。而上皮樣肉瘤的組織病理中可見到異型細胞。在本例中，我們通過組織培養和組織測序，確定致病菌為海魚分枝桿菌。有研究指出T-SPOT.TB也有助于游泳池肉芽腫的快速診斷[8]。在無上述條件的醫療機構，可通過魚刺傷史、清創治療無效，抗真菌、抗細菌治療無效和無結核感染證據等資料，采取經驗性抗非典型分枝桿菌治療辦法。針對此病例，我們依據共識推薦，采取了利福平、克拉霉素和乙胺丁醇的聯合方案，并取得了明顯療效[9]。